红斑狼疮和皮肌炎是临床常见的自身免疫性皮肤病，典型病例的鉴别相对容易，但面对不典型病例或缺乏临床经验时，常易出现混淆。狼疮的皮损表现具有特征性：盘状红斑狼疮典型表现为单发蝶形盘状红斑，边缘高起、中央凹陷，表面附着黏着性鳞屑，伴色素沉着与减退；不典型病例可无明显凹陷，仅表现为色素沉着与减退，此时需注意与白癜风鉴别。系统性红斑狼疮的典型皮损以鼻梁为中心呈蝶形分布，红斑基础上可出现鳞屑、血管炎改变（如瘀点、结痂等）。部分经验不足的医生易将其与皮肌炎混淆，需从皮损形态及伴随症状等方面进一步鉴别，典型表现为上眼睑出现紫罗兰色暗红斑，手及四肢伸侧摩擦部位可见高起的丘疹性损害，如Gottron疹，肩背部可出现类似色素异色症改变的“披肩征”。皮肌炎与狼疮的皮损有时易混淆，关键鉴别点在于：狼疮皮损多附着黏着性鳞屑或结痂，而皮肌炎皮损表皮多光滑无屑；此外，皮肌炎常伴瘙痒，而狼疮多无；皮肌炎患者多伴有不同程度的瘙痒，轻者轻微或无，重者瘙痒剧烈，如我日前接诊的一位老年皮肌炎患者，其眼睑及额部皮损即伴随明显瘙痒，而狼疮患者大多无瘙痒症状。因此，从皮损形态、表皮改变及瘙痒程度等方面，可对两类疾病进行初步鉴别。

自身免疫性皮肤病，如狼疮、皮肌炎、系统性硬化症（硬皮病）等大多伴有皮损，其形态既包括典型表现，也存在不典型及非特异性皮损，这对风湿科医生的鉴别诊断构成一定难度，而皮损诊断恰恰是皮肤科医生的专业优势。由于这类疾病患者常因皮疹首次就诊于皮肤科，因此皮肤科医生需充分发挥皮疹诊断优势，尽早完成鉴别诊断，避免将玫瑰痤疮、脂溢性皮炎等疾病误诊为狼疮。同时，多学科协作不可或缺：皮肤科医生在关注皮疹的同时，需警惕皮损背后的系统损害——例如当发现患者存在血管炎性皮损时，应考虑其肾脏、中枢神经系统或消化系统可能并发血管炎，需及时通过相关化验检查筛查潜在风险，从而实现疾病的早期正确诊断与病情评估，避免误诊误治。

作为皮肤科医生，皮疹诊断是专业基础，是我们的看家本领。即便当下诊疗设备多样，仍需熟练掌握基本及典型皮损特征，以减少误诊误治。对于非典型皮损，可结合皮肤镜、在体反射式激光共聚焦扫描显微镜（RCM，皮肤CT）等辅助检查：皮肤镜下能观察到狼疮早期的血管扩张等改变，助力与其他疾病鉴别；皮肤CT可在未行病理检查时，对表皮及真皮浅层病变提供提示性诊断建议，如疑似基底细胞液化变性等。同时，基层医院已普遍具备抗核抗体、抗ENA抗体等筛查条件。若怀疑自身免疫性疾病，可通过血常规、尿常规及抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体筛查辅助判断。若筛查结果异常，需进一步通过皮肤病理检查确诊，或借助影像学检查，如皮肌炎患者做肺部CT以排查肺间质病变。必要时可转诊至专科或上级医院。目前基层医生对这类疾病的筛查意识逐步提升，通过早期筛查可实现疾病的早诊早治，降低重症患者就诊比例，有效减少器官严重损伤。