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拉莫三嗪的药理学特性较复杂。该药通过抑制电压敏感性钠通道实现神经元稳定作用，这一机制可能是其抗癫痫特性的基础，但心境稳定及抗抑郁作用的具体机制尚不明确。拉莫三嗪可阻断 L 型、N 型和 P 型钙通道，微弱阻断 5-HT3 受体，抑制腹侧纹状体边缘系统谷氨酸释放，减少 γ-氨基丁酸（GABA）A 受体介导的神经传递，对肾上腺素能、多巴胺能（D1 和 D2）、胆碱能、组胺能（H1）、5-HT2 及 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的影响很小。
拉莫三嗪还具有抗氧化和神经保护作用，并微弱抑制二氢叶酸还原酶（该酶在叶酸代谢中起重要作用），但不引起血清或红细胞叶酸浓度的变化。
拉莫三嗪的代谢呈一级动力学特征，半衰期为29小时。该药吸收迅速、完全，绝对生物利用度为98%，且不受食物影响；通过肝葡糖醛酸化作用失活，主要代谢产物无活性。目前尚未确定癫痫患者的最佳治疗浓度水平，在心境障碍患者中也未建立明确的血药浓度-效应关系，其药代动力学受基因多态性、体重及部分合并用药影响。孕妇及同时服用含雌激素的口服避孕药期间，拉莫三嗪清除率升高。
使用拉莫三嗪治疗时始终需要密切监测。最广为人知的不良反应是皮疹——约5%-10%的患者会出现某种形式的皮疹。严重的皮肤不良反应相对罕见，发生率估计在1/1000至1/2500之间，具体包括伴嗜酸粒细胞增多和系统症状的药物反应（DRESS）、Stevens-Johnson 综合征（SJS，皮肤受累面积<10%）和中毒性表皮坏死松解症（TEN，皮肤受累面积>30%），通常经 IV 型超敏反应机制发生。
拉莫三嗪的严重皮肤不良反应一旦发生，应视为可危及生命，由重症监护病房或烧伤病房治疗。Stevens-Johnson 综合征的潜在致死率约为5%-10%。拉莫三嗪皮肤不良反应的危险因素包括女性、年轻、不恰当的快速加量及联用含丙戊酸盐的药物。
育龄期使用拉莫三嗪
关于含丙戊酸盐药物应用于妊娠期的潜在危害性，学术界的认识正在日益加深；加之相关限制法规的实施，拉莫三嗪在育龄期女性中的临床应用受到了更多的关注。
拉莫三嗪预防育龄期双相障碍患者抑郁发作的疗效具有重要的临床价值。双相障碍女性患者产后的复发风险显著增高，尤其是妊娠期未用药者。一项纳入4项随机安慰剂对照维持治疗研究的荟萃分析中，18-45岁的女性患者每日服用拉莫三嗪150-400 mg，持续6周。结果显示，拉莫三嗪组参与者至各种心境发作所需干预的中位时间（主要终点指标）为323天，安慰剂组为127天。拉莫三嗪的疗效优势主要体现在显著预防抑郁发作，对躁狂发作的预防效果与安慰剂相当。
上述研究中，拉莫三嗪总体耐受性良好，双盲治疗期间的不良事件及导致停药的不良事件的发生率与安慰剂接近，最常见的不良事件为头痛（16%，安慰剂组为14%）和恶心（13%，安慰剂组为11%）。
为具有生育潜力的患者处方任何药物时，必须注意潜在的致畸风险。早期一项纳入791名女性患者的回顾性研究提示，孕早期（头三个月）使用拉莫三嗪单药治疗或可增加后代口腔裂（唇裂或腭裂）的风险；然而，一项纳入226,806例妊娠的病例对照研究发现，口腔裂的这一增量风险低于1/550，与对照组相比并无显著增加。系统综述表明，与疾病匹配对照组及未暴露对照组相比，妊娠期使用拉莫三嗪并不增加分娩并发症或先天性畸形的风险。
前瞻性队列研究进一步支持拉莫三嗪的安全性：一项覆盖47 国家、共10,121例接受抗癫痫药单药治疗孕妇的国际研究发现，拉莫三嗪导致重大先天性畸形（MCMs）的发生率（3.1%，95% CI 2.5-3.7）低于大多数其他抗癫痫药（卡马西平、苯巴比妥、丙戊酸盐存在剂量依赖性效应）。另一项纳入北欧五国8,339例妊娠的人群队列研究显示，与未接触抗癫痫药的妊娠相比，妊娠早期接受拉莫三嗪单药治疗者并未展现出更高的重大先天性畸形风险，而丙戊酸盐和托吡酯相关的重大先天性畸形风险显著高于拉莫三嗪。
使用拉莫三嗪的成年个体中尚未观察到典型的撤药综合征，新生儿的拉莫三嗪撤药症状也较罕见。关于母亲血中与母乳中血药浓度相关性的测算值差异极大（范围 0.6%-90.3%）。个案报告中，拉莫三嗪对母乳喂养婴儿的潜在影响包括呼吸困难和嗜睡，但使用拉莫三嗪治疗并不构成停止母乳喂养的理由。
后代神经系统转归
现有关于妊娠期使用拉莫三嗪对后代神经系统转归的数据多源自癫痫领域，可能无法完全适用于因心境障碍而服用拉莫三嗪的母婴群体。
一项纳入18项研究、探讨妊娠期抗癫痫药单药治疗与后代神经发育转归的荟萃分析发现，拉莫三嗪对后代的总体神经发育转归（5项研究；OR 0.84；95%CI 0.66-1.06）、语言发育迟缓或障碍（7项研究；OR 1.16；95%CI 0.67-2.00）、孤独症谱系障碍（ASD，5项研究；OR 0.97；95%CI 0.61-1.53）及注意缺陷多动障碍（ADHD，4项研究；OR 1.14；95%CI 0.75-1.72）风险均无显著影响。然而，妊娠期使用拉莫三嗪与后代精神运动发育障碍或迟缓（4项研究；OR 2.68；95%CI 1.29-5.56）以及3岁以下认知发育迟缓（2项研究；OR 3.42；95%CI 1.17-9.98）显著相关。
2024年发表于《新英格兰医学杂志》的一项大规模队列研究中，研究者评估了妊娠第19周至分娩期间使用抗癫痫药与后代8岁前健康转归的相关性。ASD 累积发病率方面，未暴露于抗癫痫药的全体儿童（n=4,199,796）为1.9%；将范围限定为癫痫女性患者所生子女时，未暴露于抗癫痫药（8,815人）的儿童的累积发病率为4.2%，暴露于托吡酯的儿童（n=1,030）为6.2%，暴露于丙戊酸盐的儿童（n=800）为10.5%，暴露于拉莫三嗪的儿童（n=4,205）为4.1%。总体而言，妊娠期暴露于抗癫痫药的儿童罹患 ASD 的风险升高；调整适应证及其他混杂因素后，拉莫三嗪和托吡酯相关风险有所降低，丙戊酸盐相关风险仍然升高。
另一项覆盖超过450万名单胎儿童的北欧前瞻性队列研究中，研究者评估了38,661名由癫痫孕妇生育的子女在18岁之前被诊断为各种精神障碍的累积比例，从末次月经前30天至分娩期间的任何时间点使用拉莫三嗪均被纳入考虑。分析显示，未暴露于抗癫痫药的儿童的这一比例为31.3%（95%CI 28.9-33.6），而暴露于抗癫痫药的儿童为30.8%（95%CI 29.2-32.3；aHR 1.17；95%CI 1.09-1.25）。具体到药物，暴露于丙戊酸盐的儿童为42.1%（aHR 1.80；95%CI 1.60-2.03，主要为神经发育障碍），暴露于拉莫三嗪的儿童为24.1%（aHR 0.91；95%CI 0.82-1.02）；托吡酯与后代罹患 ADHD 存在显著关联，左乙拉西坦与 ADHD 和焦虑障碍均存在显著关联。
拉莫三嗪用药指导
制定治疗方案时应依据最高级别的证据，即荟萃分析和前瞻性人群研究，而非孤立的个案报告或病例系列研究。高质量证据表明，拉莫三嗪可有效预防双相障碍患者的抑郁发作。拉莫三嗪的加量过程应特别小心，以降低皮肤不良反应的发生风险。现有证据未发现拉莫三嗪与先天性畸形的关联。权威证据表明，胎儿期暴露于拉莫三嗪不会增加 ASD、ADHD 或其他儿童青少年精神障碍的发病风险，但其对神经发育的潜在影响仍有待进一步研究。哺乳期妇女应慎用此药。
关于围产期用药安全性的所有结论都必然具有不确定性。面对具有生育潜力的精神疾病患者，治疗决策须综合考虑父母与胎儿双方的利益，权衡未经治疗的疾病风险与药物暴露风险；同时还应认识到，此类治疗决策在临床实践中无法回避。以下为针对拉莫三嗪的特性总结：
1. 拉莫三嗪与其他药物联用时对双相抑郁急性发作有效，作为维持治疗药物可有效预防双相障碍复发。该药还具有抗癫痫作用。
2. 拉莫三嗪用于双相障碍患者时需缓慢滴定，遵循说明书要求。
3. 如果漏服拉莫三嗪超过5天，应重新从头开始加量。
4. 目前尚未确立拉莫三嗪治疗心境障碍的血药治疗窗。
5. 有证据表明，妊娠期使用拉莫三嗪不会增加婴儿重大先天性畸形的发生风险。
6. 妊娠期拉莫三嗪的药代动力学可发生改变，监测血药浓度可能有益；妊娠晚期通常需要加量，分娩后需要减量。
7. 哺乳期母亲可以使用拉莫三嗪，但需要监测婴儿是否出现嗜睡和呼吸困难；
8. 使用拉莫三嗪的患者中，有5%-10%会出现皮疹；严重皮肤不良反应相对罕见，发生率估计为1/1000至1/2500不等，但可能致命。应告知患者，治疗期间如出现皮疹，须立即停药并就医。拉莫三嗪的其他副作用包括恶心、头痛、嗜睡和口干等。
文献索引：Austin HA, Baldwin DS. Lamotrigine treatment of mental health problems during the perinatal period. Br J Psychiatry. 2025 Jul 2:1-3. doi: 10.1192/bjp.2025.10307. Epub ahead of print.
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