作者：王苏，张晓薇，陈礼全，徐丽珍，广州医科大学附属第一医院女性盆底专科 

 盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的亚健康状态影响着约15%～30%的50岁以上女性的生活质量［1］。据统计，女性一生中接受POP手术治疗的风险为6%～19%［2］。针对不同缺陷部位，治疗POP的手术方式多种多样。然而，随着年龄的增长，女性盆底组织逐渐松弛，这已被公认是传统盆底修补手术术后脱垂复发的高危因素。相比之下，盆底网片的应用显著降低了术后脱垂复发的风险［3］。但与此同时，网片暴露、侵蚀和挛缩等并发症依然给临床医生带来了巨大挑战。因此，如何在预防术后POP复发的同时减少网片使用量，已成为临床医生追求的重要目标。 骶棘韧带固定术（SSLF）是传统的POP治疗手段，但对于伴有阴道前壁脱垂，尤其是重度膀胱膨出的患者，其疗效较为有限。有文献报道，传统阴道前壁修补术联合SSLF后，阴道前壁脱垂复发率可达20%。而经阴道植入网片手术（TVM）能显著提高POP的长期治愈率，尤其适用于严重阴道前壁脱垂伴膀胱膨出的患者［盆腔器官脱垂定量分度法（POP-Q）分度Ⅲ～Ⅳ度］［4］。然而，2008年和2011年的美国食品药品监督管理局（FDA）公告引发了对盆底网片使用的广泛争议，阴道网片相关并发症不容忽视。基于盆底整体理论，采用全盆腔重建和增加顶端悬吊能够降低术后脱垂复发风险。因此，我们将阴道前路TVM与自体筋膜修复手术SSLF、阴道后壁修补术及会阴体重建术相结合，在减少网片使用量的同时，达到了全盆腔重建及顶端悬吊的目的。为研究此联合术式术后对患者生活质量的影响，本文尝试与经典的阴腹联合腹腔镜下阴道骶骨固定术（laparoscopic sacral colpopexy, LSC）相比较，重点探讨TVM联合SSLF对重度POP患者术后生活质量的影响。 

 1  资料与方法

 1.1    研究对象    收集2018年1月至2021年7月期间在广州医科大学附属第一医院因重度POP而接受前路TVM联合SSLF及阴腹联合LSC手术治疗患者的临床资料。纳入标准：年龄≥60岁，根据POP-Q分度，阴道前壁脱垂达到或超过Ⅲ度，子宫脱垂或阴道穹隆脱垂达到或超过Ⅲ度，以及阴道后壁脱垂达到或超过Ⅱ度。排除标准：（1）合并盆腔或胃肠道恶性肿瘤。（2）患有精神疾病史或存在沟通障碍。本研究已获广州医科大学附属第一医院伦理委员会批准（批准号：ES-2024-K106）。

 1.2    方法及分组    术前所有患者均完成了POP-Q分度，并使用经典的盆底功能障碍问卷（PFDI-20）与盆底功能影响问卷简表（PFIQ-7）进行评估。医务人员详细告知患者病情及可选择的治疗方案，同时记录患者的病史、年龄、体重指数、既往手术史、生育史、慢性疾病史（如糖尿病、高血压）。根据患者意愿自愿选择手术方式，并签署手术同意书。所有手术均由2位具备丰富盆底手术经验的医师执行。部分手术过程中，同时进行了全子宫切除、附件切除及抗压力性尿失禁手术。 根据手术方式分为：TVM联合SSLF组（71例）、阴腹联合LSC组（131例）。所有患者均接受门诊或电话随访。主观复发的判断标准为患者自觉脱垂症状再次出现。所有随访患者均再次填写PFDI-20与PFIQ-7问卷，以评估术后生活质量，并使用患者整体印象变化量表（PGI-C）对治疗效果进行评估。同时，还记录了患者是否对手术治疗感到后悔以及是否愿意推荐该手术，从而综合评估患者对手术方式的总体满意度。

 1.3    手术主要步骤 

1.3.1    前路TVM联合SSLF    （1）麻醉成功后，部分患者先行阴式全子宫切除术。（2）放置赫美前路网片：浅支体表切口在尿道水平耻骨降支外侧，深支体表切口为坐骨结节上缘。浅支翼沿体表切口穿至闭孔上角的筋膜组织穿出，深支翼沿体表切口经坐骨棘前方筋膜组织穿出，固定网片后关闭阴道前壁切口，调整网片无张力。（3）SSLF：钝锐性分离右侧阴道直肠间隙暴露右侧骶棘韧带，距坐骨棘1.5cm处骶棘韧带中央用2个0可吸收缝线穿过骶棘韧带，间断缝合阴道后穹隆右侧骶韧带位置2针，打紧骶棘韧带缝线上提阴道顶端，缝合关闭阴道后壁切口。（4）会阴体重建术：所有患者完成会阴体重建术，重建会阴体高度2～3 cm。

 1.3.2    阴腹联合LSC    （1）麻醉成功后，脐上3cm切口置入腹腔镜，下腹部3个5 mm口径穿刺套管针作为操作通道。（2）镜下切除子宫后转经阴路径放置缝合前叶网片：经阴道水压分离膀胱阴道间隙至膀胱颈水平，将网片前片平铺固定于阴道前壁上，将后片和骶前端网片送进腹腔后关闭阴道残端。（3）经腹腔镜放置缝合后叶网片：阴道放置大S拉钩上抬阴道残端，镜下分离直肠阴道隔，将后叶网片平铺缝合固定在阴道后壁。（4）骶前固定：骶岬水平打开骶前腹膜，分离骶前间隙，沿右侧子宫骶韧带内侧打开盆腹膜至第一骶椎，在第一骶椎安全区域缝合固定网片骶骨端，腹膜化后关闭盆腹腔。 

 1.4    统计学处理    采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计量资料数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较差异χ²检验或Fisher精确概率检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

 2  结果 

 2.1    基本临床特征比较    本研究共纳入202例POP患者，其中71例接受TVM联合SSLF手术，131例接受阴腹联合LSC手术。随访时间为12～54个月，中位随访时间为28.5个月。两组患者的基本临床特征无显著差异。见表1。

 2.2    术后并发症    在接受前路TVM联合SSLF手术的71例患者中，23例同时行尿道中段悬吊术。3例患者术后脱垂复发，脱垂复发率4.2%（3/71），其中1例因术后阴道后壁脱垂接受阴道后壁TVM手术，脱垂再次手术率1.4%（1/71）。 术后有3例患者发现网片暴露，暴露率为4.2%（3/71）。在接受阴腹联合LSC手术的131例患者中，40例同时行尿道中段悬吊术，4例同时行腹腔镜下阴道侧旁修补术。术后5例患者脱垂复发，脱垂复发率3.8%（5/131），其中2例因阴道后壁脱垂复发行阴道后壁TVM手术，1例因阴道前壁脱垂复发行腹腔镜下侧旁修补术，脱垂再次手术率,2.3%（3/131）。12例患者发现阴道网片暴露，网片暴露率为9.1%（12/131）。 两组患者阴道网片暴露的发生时间均在术后1～2年内，且暴露面积 ≤1 cm2，按国际尿控协会提出的网片暴露类型、时间、位置（Category、Time、Site，CTS）编码进行分类为 1 类，经阴道手术清除后均顺利痊愈。另外，TVM联合SSLF组有2 例患者在术后1个月内出现会阴部牵拉性疼痛，经盆底康复治疗后症状缓解。 

2.3    两组术后生活质量评分比较    两组患者术后PFDI-20和PFIQ-7评分均显著下降，其中脱垂症状量表（POPDI-6）和尿路症状量表（UDI-6）评分较术前改善最为明显。两组患者的肠道症状评分（CRADI-8）在手术前后无显著变化。但在阴腹联合LSC组中，术后4例患者出现严重便秘。见表2。 2.4    两组术后满意度比较    PGI-C评分显示，两组患者术后满意度均较高。TVM联合SSLF组有63例患者自觉术后脱垂症状明显改善，明显改善率达88.7%，其中有54例患者愿意推荐该手术给朋友或亲属，推荐率达76.1%；而阴腹联合LSC组中有112例患者自觉脱垂症状明显改善，明显改善率达85.5%，其中有92例患者愿意推荐该手术给朋友或亲属，推荐率为70.2%。两组之间满意度评分［（8.30 ± 1.20）分vs.（8.43 ± 2.51）分］差异无统计学意义（P＞0.05）。 

3  讨论 

 随着人们对生活质量要求的提高，盆底重建手术的评价标准已从单纯追求更高的客观治愈率转向关注术后主观生活质量［5］，患者满意度及健康相关生活质量被认为是POP治疗的核心评估指标之一。 

3.1    TVM联合SSLF的主观治愈率高    前路TVM联合SSLF手术用于治疗重度POP，不仅通过前盆腔网片和后盆腔传统筋膜缝合修补的方法有效改善膀胱膨出及直肠疝，同时通过额外施行SSLF增强顶端支撑，从而进一步降低术后脱垂复发风险。在2011年，Lo等［10］报道了采用前盆腔网片联合SSLF及后盆腔传统筋膜缝合修补的术式治疗重度子宫或阴道顶端脱垂的疗效，认为该联合术式在解剖重建和功能恢复方面安全且有效。在此基础上，我们将此种手术方式用于重度膀胱膨出合并子宫阴道脱垂的患者，结果发现前路TVM联合SSLF术式的脱垂治愈率与经典的阴腹联合LSC术式相近，并且两组患者的总体满意度无显著差异，这一结果为TVM联合SSLF作为治疗重度POP患者的可选方案提供了有力的临床证据。 

3.2    TVM联合SSLF可显著提高患者术后生活质量    在生活质量评估方面，前路TVM联合SSLF与阴腹联合LSC均可显著降低术后PFDI-20评分，尤其在改善脱垂症状及尿路症状方面更为显著。然而，在肠道症状方面，阴腹联合LSC组术后有4例患者出现严重便秘，这可能与治疗重度阴道后壁脱垂患者时，Y型网片的后叶置入在阴道直肠间隙并达到会阴体水平而影响肠道功能相关。因此，术后肠道症状的管理应引起更多关注，以优化术后康复效果。类似结果也见于Pizzoferrato 等［7］和 Wagner等［8］的研究，他们观察到LSC术后患者的CRADI-8评分显著升高。因此，相较于LSC，TVM联合SSLF术式可能有助于避免对肠道功能的不利影响，从而在改善生活质量方面具有一定优势。在性生活满意度方面，由于LSC术后较好地保留了阴道长度，术后患者的满意度略高［9］，但在本研究中，大多数患者TVM术后未恢复性生活，因此本研究未对性生活质量进行进一步统计分析。 

3.3    TVM联合SSLF长期随访的必要性    网片暴露和慢性盆腔疼痛是TVM 术后常见的并发症，处理不当可能影响患者的生活质量。我国随访10年的前瞻性队列结果发现，阴道网片暴露的估计概率在5至11 年间从19.3%增加到28.4%［10］。在我们的研究中TVM 联合SSLF术后网片暴露率较低（约为 3.7%），这可能与我们手术中做到无张力放置网片、全层分离阴道黏膜及术后至少局部使用3个月雌激素有关，另外跟我们随访的时长也有一定关系。尽管出现并发症后患者预后良好，也并未影响患者的满意度，但这些并发症的发生以及长期并发症发生率的升高趋势再次强调了对接受盆底植入物手术患者进行长期随访的必要性，并建议终身随访。对于出现并发症的患者，我们呼吁应在国家盆底手术并发症登记系统中记录相关信息，并持续追踪其预后和转归［11］。 综上所述，TVM 联合 SSLF 术式可有效改善重度POP患者的术后生活质量，并具有较高的患者满意度，可作为该类患者的手术选择之一。然而，其长期并发症仍需进一步随访和评估。 

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突 作者贡献声明    

王苏：实验设计、入组患者、数据统计、撰写文章；张晓薇：实验设计、文章终稿审定；陈礼全，徐丽珍：入组患者、协助完成研究 

 参考文献略。 

 来源：王苏，张晓薇，陈礼全，等.经阴道植入网片手术联合骶棘韧带固定术对重度盆腔器官脱垂患者生活质量影响研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(5)：561-564

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