的确，无论分子生物学如何发展，病理诊断始终是这类疾病诊断的“金标准”和“法官”。作为皮肤病理医生，解读这类疾病的片子，既要严谨循证，有时也带有一点艺术性。我重点讲两种代表性疾病的关键点。

首先是朗格汉斯细胞组织细胞增生症（LCH）。在H&E染色下，我们要寻找的是特征性的LCH细胞。这些细胞个头中等，胞浆是粉红色的（嗜酸性），最关键的是看细胞核，它不是圆的，而是奇形怪状的，最经典的就是像“咖啡豆”一样，中间有一道清晰的核沟。在高倍镜下，背景里往往能看到大量的嗜酸性粒细胞，这是非常重要的线索，也是它过去被称为“嗜酸性肉芽肿”的原因。

但是，光靠形态还不够，必须依靠免疫组化来最终确认。LCH的免疫组化“金标准”组合是CD1a 和 Langerin (CD207) 双阳性。同时，S100蛋白通常也是阳性的。看到这个组合，LCH的诊断就基本可以确立了。

其次，我们再看看Rosai-Dorfman病（RDD）。它的病理表现更有戏剧性。镜下最引人注目的，是大量巨大的组织细胞散在分布。而最最特征性的，是一种叫做“穿入现象”（Emperipolesis）的现象。你会看到，在这些巨大组织细胞的胞浆里，居然“住”着一些其他细胞，比如淋巴细胞，而且这些被“吞”进去的细胞看起来还活得好好的，没有被消化。这就像一个细胞“旅馆”，里面住着房客。

RDD的免疫组化特征也很有特点：它的组织细胞是S100和CD68强阳性的，但CD1a是阴性的。这一点是和LCH鉴别的关键。

你看，通过仔细观察细胞形态的细微差别，再结合关键免疫组化标记物的表达模式，我们就能像侦探一样，把这些复杂的组织细胞增生症精准地分离开来。这正是皮肤病理学的魅力所在。

这个问题非常关键，因为诊断只是第一步，如何评估疾病的严重程度，直接决定了我们的治疗策略。对于LCH，我们有一套国际公认的风险分层系统，主要就是围绕这几个术语：SS、MS和RO。

• SS (Single System)，指的是单系统受累。也就是疾病只局限在一个器官系统里，比如只有皮肤受累，或者只有骨骼受累。

• MS (Multi-System)，指的是多系统受累，即疾病侵犯了两个或两个以上的器官系统，比如同时有皮肤和骨骼的病变。

仅仅区分单系统和多系统还不够，因为多系统疾病的严重程度也天差地别。所以，我们引入了另一个更重要的概念：

• RO (Risk Organ)，指的是风险器官。这特指三个器官：肝脏、脾脏和骨髓。

  
  

为什么这三个器官如此特殊？因为大量的临床研究发现，一旦LCH累及了这三个器官并导致功能障碍，患者的病情往往非常凶险，死亡风险显著增高。所以，我们会把多系统LCH进一步细分为：

• 低危组：多系统受累，但没有风险器官（RO阴性）的累及。
  

• 高危组：任何累及了肝、脾、骨髓中至少一个（RO阳性）的多系统LCH患者。

  
  

因此，一个LCH患者确诊后，我们的核心任务就是要搞清楚，他/她究竟是单系统还是多系统？如果是多系统，有没有风险器官受累？这个分层直接决定了治疗强度：单系统低风险的可能只需要局部治疗或观察；而多系统高风险的，则必须立即进行强有力的全身化疗或靶向治疗。

为了完成这个评估，我们通常需要做一系列检查，包括详细的体格检查，全血细胞计数和分类，全面的生化检查（特别是肝功能），以及全身性的影像学评估，目前全身FDG-PET/CT是首选的分期工具，它可以非常灵敏地发现全身各处的骨骼和骨外病变。

当然可以。为了便于记忆和实践，我把它总结为“警觉-活检-联动”三步法。

第一步：临床高度警觉。 这是最关键的一步，也是最考验我们皮肤科医生功力的一步。当你在门诊遇到以下情况时，就要敲响警钟：

• 婴儿头皮、面部、耳后或间擦部位出现顽固不愈、类似脂溢性皮炎或湿疹的皮疹，特别是伴有紫癜样丘疹或糜烂。

• 儿童或成人出现不典型的、多发的红褐色或黄色丘疹、结节，常规治疗无效。

• 成人眼睑出现面积较大的睑黄瘤样皮损。

• 任何年龄患者出现口腔黏膜溃疡、牙龈肿胀、牙齿不明原因松动。

• 当患者除了皮疹，还主诉一些看似无关的症状，比如骨痛、不明原因的多饮多尿、乏力、发热等。

第二步：皮肤活检确诊。 一旦建立了临床怀疑，就不要犹豫。下一步就是果断进行皮肤活检。取一小块有代表性的皮损，送病理检查。记住，一定要在病理申请单上写清楚你的临床怀疑，比如“临床怀疑朗格汉斯细胞组织细胞增生症或者ECD”，这样可以给皮肤病理医生最明确的指引。

第三步：系统评估与多学科联动。 病理报告一旦确诊了组织细胞增生症，比如LCH，你的工作还没有结束。你需要立即启动系统性评估，判断疾病的范围。同时，这也是启动多学科诊疗（MDT）合作的时刻。特别是对于多系统受累或风险器官受累的患者，必须及时地将患者转诊或推荐给血液科、肿瘤科、内分泌科、影像科等相关科室的专家，共同制定后续的全面诊疗方案。

至于鉴别诊断，它的范围很广，主要取决于皮损形态。比如LCH的脂溢性皮炎样皮疹要和真正的脂溢性皮炎、特应性皮炎、银屑病及间擦疹鉴别；黄瘤样皮损要和真正的睑黄瘤、播散性黄瘤、NXG及类脂质渐进性坏死鉴别；丘疹结节样皮疹要和XG及结节病等鉴别。但核心思路不变：对于任何不典型、不寻常、不合常理的皮损，活检是最终的金标准。

组织细胞增生症的治疗在过去十年也经历了一场革命，核心就是从“广谱轰炸”向“精确制导”的转变。

传统治疗在今天仍然占有一席之地。对于局限性的病变，比如单发的骨LCH，局部刮除术或外用/局部注射皮质类固醇就可能治愈。对于多系统疾病，以长春碱联合泼尼松为代表的化疗方案仍然是儿童LCH的一线标准治疗。但传统化疗存在局限性，比如对某些难治性、复发性或特殊部位（如神经系统）的病变效果不佳，且副作用较大。

而真正的突破，来自于我们前面谈到的对MAPK通路发病机制的理解。既然我们知道了疾病的“引擎”是BRAF或MAP2K1这些基因突变，那么我们就可以设计药物去直接关闭这个“引擎”。这就是靶向治疗的理念。

目前，两类靶向药物已经彻底改变了治疗格局：

1.BRAF抑制剂：代表药物是维莫非尼（Vemurafenib）和达拉非尼（Dabrafenib）。它们专门针对BRAF V600E突变的患者。在这些患者中，尤其是那些病情危重或对化疗无效的，BRAF抑制剂的疗效非常惊人，起效迅速，缓解率很高。

2.MEK抑制剂：代表药物是曲美替尼（Trametinib）和考比替尼（Cobimetinib）。MEK是BRAF的下游，所以抑制MEK的“开关”，同样能阻断整个通路的信号。MEK抑制剂的优势在于，它不仅对BRAF突变的患者有效，对于那些携带MAP2K1、ARAF、KRAS等其他MAPK通路上游突变的患者，理论上都可能有效，适用范围更广。

这种基于分子分型的精准医疗，是目前治疗难治性、复发性或高危组织细胞增生症的核心策略。它不仅疗效显著，而且为患者提供了毒副作用更小的化疗替代方案。未来的方向，将是进一步优化这些靶向药物的应用，比如探索最佳的用药时机和疗程，研究联合用药以克服耐药，并寻找MAPK通路以外的新的治疗靶点。

很高兴能与各位皮肤科同道进行这次深入交流。我想强调的是，作为皮肤科医生不是只看皮疹的医生，而是精通皮疹识别的内科医生，需要具有整体观念。面对组织细胞增生症这类可能有上百种亚型的复杂疾病，一块看似普通的皮疹，可能并非小事，而是深层“冰山”的一角。因此，我们一定要敢于怀疑、勤于活检、善于协作，将皮肤病理的慧眼与分子时代的利器相结合，我们就能在这类罕见病的诊疗中扮演无可替代的关键角色，做到早期预警，真正改善患者的预后和生命质量。