作者：漆洪波，郝宇，重庆市妇幼疾病预防控制与公共卫生研究中心；重庆医科大学附属第一医院产科；重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）

妊娠合并心脏病是指妊娠期间出现的心脏病，包括妊娠前已有心脏病及妊娠后新发生的心脏病［1］。目前，该疾病已成为发达国家及地区孕产妇死亡的主要原因之一，对母儿健康构成重大威胁。妊娠期间，母体经历显著的生理适应性改变，包括血容量增加、心输出量升高以及外周血管阻力降低等［2］。这些生理改变可能加重原有心脏病或诱发新发心脏病，同时显著增加早产、胎儿生长受限和围产期死亡等不良妊娠结局的风险。本文通过系统分析妊娠合并心脏病的全球发病负担及其在孕产妇死亡中的归因占比等数据，旨在阐明妊娠合并心脏病对孕产妇健康的严重影响，并深入探讨影响其病死率的因素及预防策略，为制定降低妊娠合并心脏病相关孕产妇死亡的干预措施提供循证依据。

1  妊娠合并心脏病的全球疾病负担

妊娠合并心脏病的疾病负担在全球范围内存在显著差异。在高收入国家，其发病率介于1%~4%，而在低收入和中等收入国家，其发病率可能更高，但由于数据收集系统的不完善，确切发病率尚不明确［1］。一项针对南亚地区的汇总分析显示，妊娠妇女中心脏病的患病率为1.46%［3］。另一项在撒哈拉以南非洲国家的筛查研究表明，约有1.7%的孕妇被诊断患有心脏病［4］。在美国，患有心脏病的女性妊娠的比例呈上升趋势，2000—2010年，妊娠期先天性心脏病的发病率由0.6/10万活产增加至0.9/10万活产，而在随后的10年，该病的患病率继续增加了30%以上［5］。可见，随着全球范围内孕产妇保健体系的完善、高龄妊娠比例的上升以及先天性心脏病患者生存率的提高，妊娠合并心脏病的发病率呈逐年上升趋势［6］，已成为威胁孕产妇安全和女性长期心血管健康的重要因素。

在病因构成方面，先天性心脏病在发达国家妊娠合并心脏病的病因中占据主要地位。在西方国家，由于先天性心脏病外科治疗的发展，先天性心脏病在妊娠合并心脏病中的占比较高，可达80%，而在南亚地区，这一比例仅为18.1%［3，6］。相比之下，低收入和中等收入国家的疾病谱则以风湿性心脏病为主。在撒哈拉以南的非洲地区，风湿性心脏病在患有心脏病的孕妇中的占比高达80%［3］。围产期心肌病是妊娠合并心脏病的另一重要病因，与瓣膜性心脏病共同在妊娠合并心脏病中占有一定比例。根据欧洲心脏病学会妊娠心脏病登记研究报告，在纳入的53个国家的5739例妊娠合并心脏病孕产妇中，先天性心脏病占65%，瓣膜性心脏病占25%，围产期心肌病占7%，其他类型心脏病约占3%［7］。值得注意的是，虽然缺血性心脏病在妊娠期相对少见，但近年来有增多趋势。在美国，妊娠期急性心肌梗死的发生率从2003年的7.1/10万活产上升至2013年的9.5/10万活产［8］。

2  妊娠合并心脏病相关孕产妇死亡现状

尽管全球在降低孕产妇死亡率方面取得了一定进展，但与妊娠合并心脏病相关的死亡率却未呈下降趋势。根据世界卫生组织的最新统计数据，全球孕产妇死亡率从2000年的339/10万例活产下降至2020年的223/10万例活产［9］。从死因构成分析，孕产妇死亡传统原因如产科出血和感染的发生率呈现下降趋势，而妊娠合并心脏病相关死亡率却持续上升。导致孕产妇死亡的严重心脏并发症包括心力衰竭、肺动脉高压危象、恶性心律失常、感染性心内膜炎等。在高收入国家，由心血管疾病导致的死亡约占所有妊娠相关死亡的1/3［10-11］。在低收入和中等收入国家，风湿性心脏病是妊娠合并心脏病死亡的更常见原因，多数患者在妊娠期间出现心力衰竭或严重并发症时才得以确诊［10］。据文献报道，在既往确诊心脏病的孕产妇中，死亡率介于0~1%［12］，但由于低收入国家的记录不完善，实际死亡率可能被严重低估。在迄今为止病例规模最大的欧洲心脏病学会妊娠心脏病登记研究中，心脏病孕产妇的总体病死率为0.6%，显著高于正常孕妇群体［6］。

妊娠合并心脏病已成为孕产妇死亡的首要间接原因，这一现象不仅存在于发达国家，在我国也呈现类似趋势。流行病学数据显示，妊娠合并心脏病在我国孕产妇死因中的顺位从2000年的第4位上升至2019年的第2位［13］。值得注意的是，我国孕产妇死亡原因存在显著的城乡差异。2000—2018年，产科出血一直居于城市孕产妇死因的首位，但2019年数据显示，妊娠合并心脏病已成为城市地区首位死因，在农村地区则位居第二，与妊娠期高血压疾病并列。这种差异可能反映了医疗资源分配不均和诊断能力的差异，凸显了加强农村地区心血管疾病诊疗能力建设的必要性。此外，过去20年间，随着医疗保健水平和产科救治能力的提升，我国孕产妇主要死因（包括产褥感染、产科出血、肝病等）的相关死亡率均显著下降（降幅超过80%），但妊娠合并心脏病的降幅最低，仅为40%。一项针对北京市1995—2017年妊娠合并心脏病孕妇的死亡分析显示，妊娠合并心脏病的死亡率为1.9/10万，占孕产妇死亡总数的12.5%，尽管全市孕产妇死亡率呈下降趋势，但妊娠合并心脏病死亡构成比却一直处于较高水平［14］。由此可见，控制妊娠合并心脏病死亡率的意义重大，需采取更为积极的预防和干预措施，以有效降低孕产妇死亡率。

3  影响妊娠合并心脏病相关孕产妇死亡的风险因素

心脏病孕产妇的死亡风险受多种因素影响，包括心脏病类型及严重程度、孕产妇个体特征、合并症、社会经济状况以及医疗资源配置等。其中，心脏病的类型和严重程度是决定预后的关键因素。不同心脏病类型的孕产妇结局存在明显差异，心肌病孕产妇的死亡率最高（2.4%）［7］。严重的心脏瓣膜疾病、心力衰竭以及复杂性先天性心脏病等，均与较高的死亡风险相关。纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ级的孕产妇死亡风险增高［7］。此外，既往心血管事件史（如心肌梗死、卒中等）以及产科并发症（如子痫前期/子痫、产后出血）可显著增加孕产妇死亡风险。孕产妇年龄及基础疾病是影响死亡风险的重要独立危险因素。研究显示，高龄孕妇（年龄≥35岁）罹患妊娠合并心脏病的风险显著升高；同时，合并其他慢性疾病，如糖尿病、肥胖、慢性肾病及慢性肺病等，可进一步增加妊娠合并心脏病孕产妇的死亡风险。值得注意的是，社会经济因素对妊娠合并心脏病孕产妇预后的影响不容忽视。在部分医疗资源匮乏地区，专业护理人员短缺、医疗可及性差及健康素养低下等因素导致妊娠合并心脏病的早期诊断率和规范治疗率显著降低［15］。在基层医疗机构分娩的心脏病产妇，其死亡风险相对较高，这可能与基层医疗机构在危重症救治能力、专业设备配置和人员技术水平等方面的局限性有关。深入理解这些风险因素对于制定个体化管理策略、改善心脏病孕产妇预后至关重要，未来研究应着重于风险评估模型的优化和多学科协作模式的完善。

4  妊娠合并心脏病相关死亡的预防及建议

通过加强孕前评估、优化产时和产后护理、提高医护人员的识别和处理能力，可有效避免1/4以上的孕产妇心脏病死亡［5］。因此，建立系统化的预防干预策略对于降低妊娠合并心脏病相关孕产妇死亡率具有重要的临床意义。

孕前风险评估是降低妊娠合并心脏病相关死亡率的一级预防关键措施。建议对所有计划妊娠的女性进行全面的孕前检查和心脏病风险筛查。对于已知患有心脏病的患者，应在孕前进行充分的病情评估，包括但不限于心功能状态评估、药物方案优化等。特别需要注意的是，应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等具有明确致畸性的药物［1］。相比之下，妊娠期新发心脏病的孕产妇死亡率显著高于妊娠前患有心脏病的患者，这凸显了孕前筛查的重要性。令人担忧的是，产妇高龄化趋势明显，同时代谢性疾病（如肥胖、2型糖尿病、高血压）在育龄女性中的患病率持续上升，导致妊娠期获得性心脏病的发病率呈逐年上升趋势。因此，有必要加强公众健康教育，提升育龄期女性对妊娠合并心脏病的认识，倡导孕前心血管健康筛查，同时积极改变不良生活方式，控制其他合并症，以改善妊娠结局。

加强孕期管理和监测是保障母儿安全的重要措施。妊娠期特有的血流动力学改变会对心血管系统造成显著负担，故需要密切监测心脏功能。预防心衰等一系列严重并发症的发生，是降低心脏病孕产妇病死率的关键。对于高风险孕妇，建议增加产检频率，定期进行心电图、超声心动图等检查，及时发现并处理潜在的心血管问题。同时，应严密监测血压、心率等指标，警惕子痫前期、心力衰竭等严重并发症的发生［1］。妊娠期心血管疾病的孕期管理具有特殊的临床挑战性，需要在母体获益和胎儿安全之间寻求平衡。因此，建立多学科团队（MDT）协作管理模式至关重要，由产科、心内科、麻醉科、新生儿科等多学科专家组成的团队，共同制定个体化的治疗方案，能够为患者提供更全面科学的管理［15］。

加强基层医务人员能力建设是降低妊娠合并心脏病相关死亡率的重要策略。建议在基层医疗机构实施系统化的培训计划，重点提升基层医务人员对妊娠合并心脏病的识别和管理能力。强化对妊娠期心血管生理变化特征的理解，以提高其鉴别诊断能力。通过定期开展模拟训练和病例讨论，提升基层医务人员对高危孕产妇的识别准确率。同时，建议建立区域化转诊网络和远程会诊平台，以提高妊娠合并心脏病的早期诊断率和规范管理水平。

产后密切监测是妊娠合并心脏病风险防控的关键环节。产后不应被视为风险的终点，产后6个月内心功能恶化是导致孕产妇死亡的主要原因之一［16］。因此，建议对高危妊娠合并心脏病的产妇实施个体化产后管理方案，建议在产后第1周内进行首次心功能评估，定期监测症状和体征，必要时进行心电图、超声心动图检查以及生物标志物［如脑钠肽（BNP）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）］检测。对于围产期心肌病患者，应重点关注左心室射血分数的恢复情况和心律失常风险。产后抗凝治疗需要根据个体情况调整，特别是机械瓣膜置换和心房颤动患者［17］。此外，应重新评估药物治疗方案，充分考虑药物对哺乳的影响。通过规范的产后随访，及时发现和处理潜在问题，可有效降低心脏病孕产妇的病死率。

5 结语

妊娠合并心脏病已成为产科领域面临的重大临床挑战，并逐渐演变为威胁母儿安全的重要公共卫生问题。这一现状不仅直接影响孕产妇个体的生命健康安全，更对全球人口质量及可持续发展目标的实现构成潜在威胁。基于此，建立系统化的妊娠合并心脏病监测体系并制定规范化管理指南显得尤为重要，其核心在于将风险评估和干预措施全面贯穿于孕前咨询、孕期管理、产时监护及产后随访的全周期管理过程中。同时，通过利用人工智能与大数据技术，系统整合多模态数据，构建具有高预测效能的风险评估模型，进而优化危险分级体系并制定精准化的个体管理方案。未来的工作重点应包括强化基层医疗机构的诊断能力建设、完善危重症救治网络体系、推行多学科协作诊疗模式、建立标准化的临床管理路径，并加强全球多中心临床研究合作，从而为降低妊娠合并心脏病相关孕产妇死亡率提供科学依据和临床实践指导。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    漆洪波：参与起草或修改文章关键内容、对文章的知识性内容作批评性审阅；郝宇：参与起草或修改文章关键内容

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年6月 第41卷 第6期

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