导语

布加综合征（Budd-Chiari syndrome, BCS）是一种内脏血管疾病，以肝静脉流出道狭窄/梗阻为特征，病变可导致肝小静脉、肝中/右/左静脉、下腔静脉或右心房水平的阻塞，从而导致淤血性肝纤维化和肝硬化。我国BCS的发病率显著高于欧美国家，尤其以黄河、淮河中下游区域高发，起病隐匿，临床表现多样且复杂，慢性患者病程可长达数十年。本文总结了BCS的临床特征和诊疗要点，以飨读者。

BCS的病因

目前BCS的具体病因尚未明确，其易感因素包括遗传性和获得性高凝状态，部分患者可能同时存在多种病因。研究表明，骨髓增殖性疾病、阵发性夜间血红蛋白尿、高同型半胱氨酸和5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T突变、V Leiden因子和凝血酶原G20210A突变、遗传性抗凝血酶、蛋白C和蛋白S缺乏、抗磷脂抗体、妊娠和产褥期、贫穷和家族史均被认为是原发性BCS的高危因素。

BCS的临床特征

BCS的临床表现取决于肝静脉流出道的阻塞程度和血流速度，以及是否形成静脉侧支循环以减轻肝血窦压力。大多数BCS患者均有腹痛、肝肿大和腹腔积液的表现，然而也有少部分无症状肝静脉血栓形成的患者。

按病程长短可将BCS分为四种类型：

➤爆发性：数天内发病，表现为急性肝大、持续腹腔积液、严重肝肾功能衰竭，甚至出现肝性脑病；

➤急性：约30天内发病，出现肝大、腹痛、顽固性腹腔积液和肾功能衰竭，病理提示肝静脉血栓形成导致肝充血和坏死；

➤亚急性：最为常见，起病隐匿，发病3个月内无明显症状，表现为腹腔积液和门静脉侧支循环建立，活检提示轻微肝坏死；

➤慢性：表现为门脉高压，常伴有腹腔积液，肝功能指标可轻微异常，病理学显示充血性肝硬化。

BCS患者的体格检查可见以下体征：

• 黄疸

• 腹水

• 肝大

• 脾大

• 下肢水肿

• 淤滞性溃疡

此外，出现以下表现时应警惕BCS：

• 突发腹水伴疼痛性肝大

• 大量腹水但肝功能检查相对正常

• 肝活检显示窦状扩张且无心脏病证据

• 暴发性肝衰竭伴肝大及腹水

• 不明原因的慢性肝病

• 伴有潜在血栓形成疾病的肝病

BCS的诊断

血清转氨酶升高可见于25%-50%的BCS患者。血清碱性磷酸酶和胆红素水平也可有不同程度升高，同时伴有血清白蛋白水平下降。血清-腹腔积液白蛋白梯度较高，腹腔积液中的总蛋白水平通常超过2.5 g/dl, 与心功能不全患者的腹腔积液成分相似，均为漏出液。

由于实验室检查结果缺乏特异性，而肝组织穿刺属于有创性检查，目前关于BCS诊断主要依靠彩色多普勒超声（color Doppler ultrasound, CDUS）、计算机断层扫描静脉成像（computed tomography venography, CTV）、MRI、数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）等影像学检查。影像学的直接征象主要是肝静脉或下腔静脉狭窄、闭塞，间接征象则多为肝脏形态变化以及肝脏灌注相关的改变，如侧枝血管和再生结节形成。肝脏CDUS是BCS初步筛查的首选方法，其敏感性和特异性均超过85%。DSA是BCS诊断的金标准，造影图像表现为门-体静脉侧支循环形成，肝静脉呈“蜘蛛网”样结构。在临床诊断方面，即使超声检查结果为阴性，若结合症状和体征高度怀疑BCS，也需行肝静脉造影确认。

BCS的治疗

BCS的治疗包括药物治疗、外科手术和微创介入治疗，以缓解肝静脉流出道阻塞防止肝坏死、继发性肝硬化和门静脉高压形成。在药物治疗方面，以对症治疗为主，包括控制腹腔积液的进一步发展、使用抗凝治疗以防止静脉血栓的扩展、护肝药物减缓肝细胞坏死、血管扩张药物降低继发性门静脉高压、降血氨药物及治疗可检测到的潜在并发症。对于急性BCS，特别是在血管造影检查时发现新鲜血栓形成的患者，可考虑行系统性溶栓治疗。

目前介入治疗是治疗BCS的首选方法，其主要治疗方法包括腔内血管成形术和经颈静脉肝内门体静脉分流术。根据患者情况，采用不同血管入路以开通梗阻血管。但由于BCS患者病情的复杂性和介入技术的局限性，目前仍有较多病例需要手术治疗。

随着肝移植研究深入和技术进步，患者术后生存率明显提高，终末期BCS患者可考虑肝移植。根据欧洲肝移植登记系统（ELTR）的研究结果，1年、5年和10年的生存率分别为84%、77%和68%，并且在2000年以后接受肝移植的患者生存率均有所改善。

参考文献

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