作者：李浪，冯如玉，江澈，娄海燕，焦春鸽，胡明红，陈艺，南部战区总医院

随着医学研究深入和跨学科合作加强，人们对创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）及其并发症的认识不断加深。TBI 是指因外力作用于颅脑所引起的结构性损伤和（或）脑功能生理障碍。而创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指对创伤等严重应激因素的一种异常精神反应。

TBI 后的病理生理过程复杂多变，涉及脑组织原发性损伤和继发性损伤，其中继发性损伤如脑水肿、颅内压升高、脑缺血等尤为关键，它们不仅加剧脑组织损害，还可能引发认知与心理障碍。同时，随着神经科学、心理学、精神医学等领域快速发展，研究者们开始从多角度、多层次探讨TBI 合并PTSD的发病机制，为制定有效治疗方案提供理论依据。

针对共病的研究多以美国退伍军人为对象，由于爆炸装置的使用，再加上战争中的创伤经历，导致两种脑损伤的高共病率。共病的发生不仅因为共同创伤事件本身，而且可能从发病机制上互相促进。在TBI 后（无论严重程度），患者发生PTSD 等精神心理疾病的风险增高，而确诊为PTSD 患者在发生TBI 后也更容易表现出持续认知或感觉障碍。

资料显示，普通居民发生TBI 多为车祸伤，这些人群PTSD患病率为10%~27.1%。但也有大宗研究提示：在发生TBI 的人群里，PTSD 的患病率仅为1.7%，目前原因尚不明确，可能与该研究参与者和调查者的主观因素有关。与普通居民不同的是，战争中军人的TBI 多为爆震伤，在TBI 后发生PTSD 的概率更高，为33%~43.9%，但究竟是战场环境的其他因素（如缺少睡眠等）还是创伤事件的类型影响PTSD发病，至今仍在研究中。

1. TBI 合并PTSD 的相关临床症状

TBI 症状可轻可重，包括头痛、头晕、耳鸣、认知减退（如记忆、注意力和语言障碍）、睡眠障碍、情绪异常，以及局部脑组织损伤导致的神经功能障碍等。对于单次事件导致TBI，大部分患者可在3 个月内完全恢复正常，但也有5%~30%患者表现出持续认知、情绪和身体症状，被称为脑震荡后综合征（post-concussive syndrome，PCS）。PCS 和继发于中、重度TBI 的持续症状一起被统称为“TBI 后持续症状（persistent symptoms after TBI，PST）”。

目前有关PTSD的诊断主要通过《精神障碍诊断与统计手册》的相关标准进行症状和心理学评估。TBI 和PTSD的临床症状部分重合，如疲劳、易激惹、抑郁、睡眠障碍、记忆力减退和注意力无法集中等。与单一疾病相比，共病患者的症状往往更严重。此外，TBI 严重程度也是一个重要因素，合并中、重度TBI 的PTSD患者比合并轻度TBI 的患者更易发生严重睡眠障碍。

2. 发病机制

TBI 往往存在颅脑结构损伤，如颅骨骨折、血管损伤和脑组织损伤等。这些损伤随后引起炎症反应、血脑屏障破坏，并最终导致神经元细胞死亡。表面上看，PTSD 和TBI 发病机制不同。PTSD 集中于心理创伤，而TBI 侧重于外力损伤。但从本质上看，二者都需要脑和身体对急性威胁做出反应，通过全身免疫炎症系统协同调控机体。

TBI 和PTSD 高共患率可能正是因为具有相似的病理生理机制，如神经炎症反应、兴奋性毒性和氧化应激损伤等，这些改变会导致神经元变性和突触损伤。在分子层面，同时参与二者发病的分子包括IL-6、IL-1β、INFγ 和TNFα 等炎症因子，生长激素、促甲状腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）等神经内分泌激素，以及去甲肾上腺素和多巴胺等神经递质；在细胞层面，TBI 和PTSD 均可增加小胶质细胞数量，引发急性和慢性神经炎症，导致突触传递、突触形态和神经元可塑性发生变化；在组织层面，颞叶损伤与PTSD发病正相关，而腹内侧前额叶和杏仁核损伤与PTSD 发病呈负相关。

TBI 与PTSD共病的机制目前尚不明确，通过流行病学调查发现：TBI 患者的PTSD 发病率高，具体机制有待研究。PTSD 是发生在一件创伤事件后，而TBI 也是发生在一件创伤事件后，极大可能就是一个共同的创伤事件，既导致TBI，也导致PTSD。

3. 影像检查

中、重度TBI 患者通常有神经影像学改变，而轻度TBI 患者在头部CT 或MRI 检查中通常没有异常表现。总体而言，从MRI 加权像看，脑软化或含铁血黄素沉积在TBI患者较TBI与PTSD共病患者明显，而单纯PTSD患者无此改变。多数关于共病的研究集中于轻度TBI 合并PTSD。结构上，共病患者比PTSD 单病患者前额叶和扣带回狭部皮质的厚度降低更快，而双侧杏仁核体积比无这两种疾病的人群更小。

此外，轻度TBI患者脑白质结构改变可能与PTSD相关。在功能方面，一项纳入轻度TBI 或PTSD 单病文献的荟萃分析发现：额中回是二者最常发生功能改变的重合脑区，在PTSD患者中活性升高，而在轻度TBI 患者中活性降低。此外，重合脑区还包括尾状核和前扣带回。在合并轻度TBI 的人群中，PTSD再体验症状与基底核（尾状核和壳核）和前额叶之间的功能连接减弱、以及岛叶较少参与功能连接相关。

4. 治疗方案

对合并PTSD和TBI 的治疗目前主要是基于单一疾病的治疗经验。TBI 治疗包括保守治疗和手术。针对PTSD的治疗更广泛，包括心理疗法和药物疗法等。心理疗法，如长时间暴露疗法（prolonged exposure therapy，PE）、认知加工疗法（cognitive processing therapy，CPT）以及基于冥想的疗法均具有疗效，且不增加合并TBI 患者的疗程。

心理治疗可改善额叶和下丘脑的功能，进而使杏仁核恢复调控。而对于眶额皮质和背外侧前额叶皮质发生TBI的患者，需要考虑利用额叶其余健全脑区。通常可采用暴露疗法，将患者真实暴露于能够回忆起创伤事件的场景，从而充分激活额叶皮质。心理治疗师需要掌握多种疗法，对患者展开个体化治疗。

此外，也有研究提示“心理压力疫苗”（或称应激接种训练）和马术疗法也可缓解PTSD 症状。在药物方面，选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI）、三环类抗抑郁药和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（selective norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI）可降低PTSD症状的严重程度，而抗精神病药物，如利培酮和喹硫平也有一定疗效。

对于合并TBI 和PTSD的患者，SSRI 和SNRI 可作为治疗的一线用药。苯二氮草类药物疗效不确定，不建议使用。但以上研究的证据质量总体较低，由于研究对象存在偏倚，这些结论并不一定适用于中、重度TBI 患者，以及女性和普通居民患者。同时治疗TBI 合并PTSD 的研究相对较少。心理疗法方面，近期研究发现：PE 和CPT 均可同时改善共病患者的PTSD 症状和PCS 症状。

由于认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）依赖于相对健全的认知能力，若TBI 引起认知障碍，可能不适合直接采用该疗法。建议在采用CBT之前先进行认知康复，从而使患者更有效接受CBT 治疗。美国康复医学院认知工作组（cognitive task force of the American college of rehabilitation medicine，ACRM）认为认知康复是TBI 后认知障碍患者的最佳治疗方法。研究将认知症状管理与康复疗法（cognitive symptom management and rehabilitation therapy，CogSMART）与CPT 结合治疗共病患者，不仅改善PTSD症状，也改善认知功能。

睡眠质量降低是TBI 和PTSD 的共同症状，在共病患者中更严重，其与认知障碍、生活质量和情绪行为症状相关。针对PTSD的心理疗法（包含简单的睡眠健康宣教）不一定能改善睡眠质量，但针对失眠的治疗有助于降低PTSD症状。

在共病的药物治疗方面，目前缺少随机对照试验，遵循以下原则：①综合考虑，兼顾其他心理问题；②由于TBI 患者对副作用较敏感，宜从较低剂量开始；③如需增加药物，每次只增加1种；④使用更长的疗程来评估效果。根据临床经验，以下药物可能是有益的：①抗抑郁药；②抗惊厥药，用于治疗情绪障碍、冲动、易怒和攻击性，尽管它们可能会加剧认知障碍；③极低剂量的抗精神病药物，用于治疗精神病症状；④使用抗焦虑药应谨慎。针对TBI 和PTSD 共同的病理生理改变，采用干细胞治疗或调控机体的氧化应激反应和炎症反应进行干预是一种治疗思路，有望在未来成为新的治疗方法。

5. 物理治疗

经颅磁刺激是一种具有神经调控作用的物理疗法，常应用于神经系统疾病治疗，需进行重复治疗。虽目前没有针对合并TBI 的PTSD随机对照临床试验，但是一些实验型临床研究可证实对额叶高活跃区进行低频重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治疗或对额叶低活跃区进行高频rTMS 治疗，能有效改善TBI相关PTSD症状。高压氧治疗可从认知功能、心理评估、神经影像等方面改善TBI 相关PTSD症状，并可减少精神类药物使用剂量。研究表明：高压氧对改善TBI 和PTSD导致的心理应激和认知功能障碍也有良好效果。

6. 护理干预

TBI 会对患者身心造成极大创伤，护理人员应充分理解患者的PTSD，以真诚态度对其进行护理干预，使患者得到充分尊重与理解，并建立良好医患、护患关系。TBI 合并PTSD的护理干预涉及多个方面，旨在促进患者生理恢复，减轻心理负担，提高生活质量，其护理措施需综合考虑患者生理、心理和社会需求等多个方面。通过全面护理干预的实施，可有效促进患者康复和提高生活质量。

在康复期间要与患者密切沟通，了解患者需求并及时做出正确指引，多给予患者鼓励，帮助其积极面对现实，减少负面情绪对康复过程的影响。在患者积极配合的情况下，进行肢体功能与认知功能恢复训练，让患者尽快恢复到能独立生活的身体状态。目前在护理治疗方法上还缺少新的探索，而当前，叙事疗法能指导患者正确认识疾病，改善情绪，积极面对生活。

研究认为：叙事护理可帮助患者从不良心理观点的一系列生活事件中剥离出来，并关注和融入到曾经经历过的一系列积极事件。近年来，叙事护理被应用于TBI 和PTSD 两种疾病的护理研究，而且越来越受到关注，研究人员将其改进并与其他护理融合，大量用于心理疾病治疗，如精神分裂症、抑郁症等。叙事护理增加医患、护患之间的信任，有助于提高诊疗和康复效果。但需指出，叙事护理作为单一疗法治疗精神障碍还缺少大样本的长期随访跟踪，长期效果暂不明朗，目前虽已经有比较规范的流程，但在实际操作中暂时还缺乏循证医学证据。

来源：李浪,冯如玉,江澈,等.创伤性颅脑损伤合并创伤后应激障碍的临床进展[J].中国微侵袭神经外科杂志,2025,29(03):167-170.

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