作者：中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组

胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）是一种罕见的妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN），约占所有GTN的1%~3%［1-2］。其临床表现无特异性，早期诊断困难，目前尚缺乏统一的诊疗路径。为促进临床对PSTT的全面认识，中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组及中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组组织国内相关领域专家，通过系统检索文献，结合现有循证医学证据资料，集体讨论并制定本共识，以期为我国PSTT的规范化诊疗提供科学依据和参考框架。

本共识中的推荐意见是基于循证医学证据和专家广泛认可的临床经验而形成，推荐级别及代表意义见表1。

01PSTT的流行病学及发病机制

PSTT主要见于育龄期女性，发生率约为（0.3~0.9）/10万次妊娠［3-4］。1976年Kurman等［5］首次用“胎盘部位假瘤”描述PSTT，认为是一种良性疾病。1981年Scully等［6］提出PSTT具有恶性潜能，并更名为“胎盘部位滋养细胞肿瘤”。PSTT起源于种植部位中间型滋养细胞，这类细胞在正常妊娠中负责胎盘附着和子宫螺旋动脉的重塑，以支持胚胎发育［7］。为实现上述功能，种植型中间滋养层细胞本身就具有较强侵袭性，可表现出类似于肿瘤细胞的组织学特性，当这一自然过程受到异常调控时，可能导致PSTT的发生。

PSTT的发病机制尚未完全阐明，但研究表明其与遗传异常密切相关。PSTT通常表现为XX性染色体的二倍体基因型，提示其起源于女性胚胎，父源性X染色体的存在及其对基因印记的调控是发病的重要生物学基础［8-10］。此外，21q染色体区域的扩增也被认为与PSTT的发生相关［11］。

02PSTT的临床特征

PSTT的平均诊断年龄为29~35岁，绝大部分均为育龄期女性，但也有少数病例发生在绝经后［12-13］。大多数患者的前次妊娠类型为足月妊娠（75.4%），其次是流产（19.4%），只有不到10%的患者有葡萄胎病史［14］。PSTT的发病距离前次妊娠终止的时间长短不一，中位间隔为3~36个月，但大部分患者发生于前次妊娠后1年内［12］。77%~90%的患者可出现β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）水平轻度升高，中位值为150~175U/L，70%的患者β-hCG小于1000U/L，明显低于绒毛膜癌（绒癌）水平［1-2，15］。

PSTT的临床表现多样，最常见症状包括不规则阴道流血（67.6%）和闭经（24.3%）［16］。PSTT是相对惰性肿瘤，大多局限于子宫内，转移发生率较低，但诊断时仍有约30%的患者可发生转移［1，15］。最常见的转移部位是肺，其他常见转移部位包括肝脏、脑、卵巢和阴道。肿瘤进展或转移时，患者可能出现与转移部位相关的症状，如咯血、头痛和腹部肿块等。尽管较为罕见，部分PSTT患者还可能出现泌乳、男性化、肾病综合征或血栓性微血管病等副肿瘤综合征［17］。这些症状可能由肿瘤细胞释放的生物活性物质或癌细胞引发的免疫反应所致，通常在病灶切除后迅速得到缓解。

推荐意见：PSTT的临床表现缺乏特异性，最常见症状为不规则阴道流血，且大部分患者β-hCG表现为低水平升高。病史采集时应考虑到远处转移症状及副肿瘤综合征表现（推荐级别：2A类）。

03PSTT的诊断

PSTT的诊断常因其临床表现非特异而存在困难，导致误诊或延迟诊断。明确诊断还需要结合生化检验、影像学检查、组织病理学检查和免疫组化染色综合考虑。

3.1    血清学标志物    β-hCG主要由合体滋养细胞生成，故PSTT患者中的β-hCG水平较低。β-hCG水平与肿瘤负荷或恶性行为并无绝对相关性，对预后无明确预测价值［1，13］，但其动态监测对于评估治疗效果和随访期间复发或进展情况仍具有重要意义。虽然肿瘤细胞可产生大量人类胎盘催乳素（hPL），但其在临床决策中的应用受到灵敏度和重复性差的限制［13］。

推荐意见：β-hCG水平与患者预后无关，但动态监测对评估治疗效果和监测复发仍具有重要意义（推荐级别：2A类）。

3.2    影像学检查    超声是最常用的影像学检查手段，尤其是经阴道超声具有较高的分辨率。病灶可呈现为实体、囊性或混合型，内部回声不均，且与周围肌层组织的界限不明显［18］。磁共振成像（MRI）检查通常显示子宫增大，病灶呈短T1和长T2信号，并可观察到子宫肌层及双侧宫旁组织中的血管流空效应增强［18］。尽管MRI的特异性较低，但其对肿瘤定位和评估病灶的可切除性具有重要意义，尤其是在保留生育功能（保育）治疗的患者中，MRI在决定是否可进行保留生育功能手术及手术方式和范围上起着关键作用。CT检查可用于评估胸腹盆腔转移情况，其中盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移发生率约为5.9%［19］。肺转移患者建议完善头部MRI或CT检查。PET-CT检查在评估病变活性及定位转移病灶时具有一定灵敏度，对于某些疑难病例，PET-CT也可用于复发的判断及耐药病灶的定位［20］。由于β-hCG不能准确反映疾病负荷，故影像学检查的重要性更为突出［17］。

推荐意见：经阴道超声可作为初始检查及随访手段，推荐采用增强MRI评估盆腔病灶，CT可用于胸腹盆腔转移及淋巴结转移的评估，肺转移患者建议行头部MRI或CT检查（推荐级别：2A类）。

3.3    病理诊断    PSTT的确诊依赖于组织病理学，一般可通过刮宫、宫腔镜活检及手术切除病灶获取标本，部分患者可在“肌瘤剔除”或子宫切除术后意外诊断［14］。肿瘤切面常为棕褐色或黄白色，质地软脆，体积差异较大，从直径1~2cm到覆盖整个子宫的大型肿块不等，伴有不同程度的坏死和出血。部分病例可浸润肌层并穿透浆膜。PSTT镜下表现为形态单一的中间型滋养细胞浸润在子宫肌纤维间，成簇的瘤细胞可浸润血管壁或侵入血管腔内皮下以替代管壁，但血管轮廓通常保持完整，出血现象不如绒癌明显；可见散在的多核细胞，但缺乏绒毛结构。免疫组化方面，hPL、HLA-G、GATA-3、MUC-4和Mel-CAM（CD146）呈阳性表达［21］，p63呈阴性表达，p53阳性表达可能与复发或转移相关［22］。少数多核细胞可见阳性表达hCG。与绒癌相比，PSTT的核分裂象数目较少（2~4个/10HPF），Ki-67表达率较低（10%~30%）。

推荐意见：PSTT的最终确诊依赖病理学检查，典型病理形态为形态单一的中间型滋养细胞浸润子宫肌层及血管壁；免疫组化标志物hPL、p63（阴性表达）、HLA-G、GATA-3、MUC-4和Mel-CAM（CD146）具有较高的诊断特异性（推荐级别：2A类）。

3.4    鉴别诊断

3.4.1    绒癌    绒癌由合体滋养细胞、中间型滋养细胞和细胞滋养细胞组成，常见广泛的坏死和出血，缺乏绒毛结构。免疫组化标志物SALL4、hCG、hPL、inhibin、Mel-CAM（CD146）、HLA-G、MUC4及p63阳性表达，Ki-67表达率高（＞90%）。但需要警惕的是，罕见情况下，PSTT和绒癌可能同时存在［17］。

3.4.2    其他中间型滋养细胞病变

3.4.2.1    超常胎盘部位反应（exaggerated  placental site reaction， EPS）    EPS同样起源于种植部位中间型滋养细胞，通常被认为是PSTT的前期良性病变。与PSTT的主要区别在于：EPS缺乏肉眼可见的病变，显微镜下缺乏融合/片状生长方式，可见绒毛结构，缺乏核分裂象。EPS Ki-67＜2%，而PSTT的Ki-67通常＞8%［23］。

3.4.2.2    上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor，ETT）   ETT起源于绒毛膜样中间型滋养细胞，通常呈结节状或膨胀性生长，镜下典型表现为肿瘤细胞呈结节状、巢状、条索状或片块状生长，可见“地图样”坏死。免疫组化标志物p63在ETT中阳性表达，hPL阴性表达，而PSTT的p63及hPL表现则相反［17］。

3.4.3    上皮样平滑肌肉瘤    组织形态学平滑肌肉瘤与PSTT具有相似性，但上皮样平滑肌肉瘤缺乏PSTT肿瘤细胞条索状浸润平滑肌壁的生长方式。上皮样平滑肌肉瘤表现为平滑肌标志物（如SMA、Desmin）阳性，而PSTT则常为CK18、GATA-3、hPL或HLA-G强阳性表达。短串联重复序列（short tandem repeat，STR）检测也有助于鉴别［17］。

推荐意见：PSTT需与绒癌、EPS、ETT及上皮样平滑肌肉瘤等鉴别，显微镜下特征及免疫组化标志物可帮助鉴别诊断（推荐级别：2A类）。

04PSTT的临床分期及预后评估

PSTT临床分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2000年颁布的GTN临床分期标准。由于PSTT的病理特征和生物学行为与绒癌存在显著差异，故GTN的FIGO预后评分对其并不适用。PSTT的罕见性导致其预后分析往往受到样本量限制，部分回顾性研究也仅对预后高危因素进行了初步探索。首先，前次妊娠至诊断间隔时间≥48个月是多个研究中总生存率（OS）的独立预后因素［24-25］。Froeling等［25］报道前次妊娠间隔≥48个月的患者死亡风险显著增加（HR=14.57，P＜0.001）。其次，子宫外转移是PSTT患者预后不良的重要预测因素［1，15，25］。北京协和医院研究证实，FIGO Ⅳ期是多因素分析中惟一显著的不良预后因素（P=0.003）［1］。此外，多项研究的单因素分析提示病理学高危因素如高核分裂象（＞5/10HPF）、深肌层浸润（＞1/2肌层）、浆膜侵犯、广泛坏死和淋巴脉管间隙浸润等也可能与不良预后相关［15，17，24-26］。

推荐意见：前次妊娠间隔时间≥48个月和FIGO Ⅳ期是PSTT患者预后不良的独立高危因素。其他病理高危因素包括高核分裂像、深肌层浸润、浆膜侵犯、广泛坏死和淋巴脉管间隙浸润（推荐级别：2B类）。

05PSTT的治疗

据文献报道［1-2，24］，Ⅰ期PSTT患者初治完全缓解率为95%~100%，复发率约4.2%~8.8%；Ⅱ~Ⅳ期患者初治完全缓解率约66%~75%，复发率达36%~40%，总病死率［1，15，24，27］为6.5%~27%。目前尚缺乏前瞻性临床试验支持最佳治疗策略，现有证据主要来源于回顾性队列研究。PSTT生长缓慢，化疗敏感性较低，手术切除是主要治疗手段，根据患者具体情况选择辅助化疗。

5.1    Ⅰ期患者    既往研究显示，Ⅰ期PSTT患者接受子宫切除术后的长期OS为90%~100%［1，24］。因此，对于无生育需求的Ⅰ期患者，首选治疗方案为全子宫切除术。

Lan等［19］回顾性分析文献发现，PSTT患者中约5.9%存在淋巴结转移，其中Ⅰ期患者仅占1.4%。目前尚无证据表明常规进行淋巴结切除术能显著改善患者预后，故淋巴结切除不作为常规推荐，仅针对术前影像或术中探查发现淋巴结明显增大的患者，可考虑切除以明确分期。PSTT卵巢转移罕见，因此，对于术中探查卵巢未受累的年轻女性，可考虑保留卵巢。

Ⅰ期PSTT全子宫切除术后通常不推荐辅助化疗。Schmid等［24］研究发现，接受单纯手术治疗的Ⅰ期PSTT患者与接受手术和化疗联合治疗的患者在总生存率上差异无统计学意义（91% vs. 93%，P=0.96）。2015年国际滋养细胞疾病协会（ISSTD）数据库统计［17］的275例患者中，单纯手术和手术联合化疗的两组患者病死率相近（3.4% vs. 3.0%，P＞0.05）。然而在某些特殊情况下，仍可考虑辅助化疗，尤其针对存在多个不良预后因素的患者，例如：前次妊娠间隔超过4年、子宫深肌层侵袭、浆膜侵犯、高有丝分裂指数等［28］，或者术后β-hCG持续异常的情况下，可选择辅助化疗以降低复发风险。

推荐意见：全子宫切除术是Ⅰ期PSTT患者的标准治疗方式。淋巴结切除不常规推荐，仅适用于术前影像或术中探查发现淋巴结明显增大患者。对于年轻且卵巢未受累患者，可考虑保留卵巢。不推荐Ⅰ期患者常规采用辅助化疗，但对于存在多个不良预后因素或术后β-hCG持续异常的患者，可考虑辅助化疗以降低复发风险（推荐级别：2A类）。

5.2    Ⅱ~Ⅳ期患者    子宫外转移的患者预后较差。Schmid等［24］发现，对于接受手术和化疗的Ⅱ~Ⅳ期患者，10年生存率仅为49%~52%，21%的患者在诊断后的5年内复发，复发中位时间约13个月。Feltmate等［26］报道的13例PSTT中，转移性患者的复发率高达66%。一项来自中国的多中心回顾性研究［1］纳入108例PSTT患者，其中Ⅰ期患者的平均生存期为171.3个月，而Ⅳ期患者的平均生存期显著降低至9.5个月（P=0.003）。多项研究［1，17，24］表明Ⅱ期患者的预后并不优于Ⅲ期，术后辅助化疗可以显著降低Ⅱ期患者的复发率。

Schmid等［24］指出，对于初始仅接受化疗的患者，75%出现了肿瘤耐药或复发，并接受进一步手术干预，术后病理仍可发现残余肿瘤细胞，提示单纯化疗并不能有效杀灭肿瘤。因此，对于所有Ⅱ~Ⅳ期PSTT患者，治疗策略应包括手术切除子宫及（或）转移病灶，并在此基础上联合多药化疗。化疗时机可根据病情进行个体化选择，针对局限性转移患者建议尽早手术切除病灶后启动辅助化疗。而对于β-hCG水平较高、病灶大难以完整切除或伴有广泛转移的患者则可先行化疗降低肿瘤负荷，重新评估后确定手术时机，在病灶切除达到完全缓解后仍需巩固疗效。需要强调的是，对于初始化疗后β-hCG转阴患者，也应尽可能切除残余病灶，避免肿瘤复发。

既往研究报道的有效方案［1-2，24］包括EMA/CO（依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素-D/环磷酰胺+长春新碱）、FAEV（氟尿嘧啶+放线菌素-D+依托泊苷+长春新碱）、EMA/EP（依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素-D/依托泊苷+顺铂）或TE/TP（紫杉醇+依托泊苷/紫杉醇+顺铂）。尚无研究直接对比这些方案的优劣。在β-hCG转阴后，建议参考高危GTN，继续巩固3~4个疗程。

推荐意见：Ⅱ~Ⅳ期患者推荐手术切除子宫和（或）转移病灶，并联合多药化疗。推荐联合化疗方案：EMA/CO、FAEV、EMA/EP或TE/TP；在β-hCG转阴后建议巩固3~4个疗程（推荐级别：2B类）。

06复发、耐药及难治性PSTT患者的治疗

复发、耐药及难治性PSTT患者传统治疗效果欠佳，需综合考虑疾病状态、既往治疗反应制定个体化治疗策略。

6.1    手术与补救化疗    对于病灶可切除的难治性患者，手术仍是最重要的治疗方式之一，能够有效降低肿瘤负荷并延长生存期［24］。对于广泛转移的晚期患者，化疗是系统性治疗的核心方案，补救方案可选用含铂的联合化疗方案，如BEP（博来霉素+依托泊苷+顺铂）、VIP（依托泊苷+异环磷酰胺+顺铂）或TIP（紫杉醇+异环磷酰胺+顺铂）等［29］。对于多线治疗耐药的患者，大剂量化疗联合外周血自体干细胞移植［27］可作为潜在补救治疗选择。对于局部复发或耐药的病灶，如手术难以切除，个体化放疗可提高局部控制率［25］。

6.2    免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors，ICIs）    北京协和医院研究发现，33例PSTT患者的肿瘤组织中抗程序性细胞死亡蛋白配体1（PD-L1）普遍高表达。目前已有PSTT患者帕博利珠单抗治疗获得完全缓解的报道［30］，其中，2例为Ⅳ期化疗耐药患者，分别在接受5个和13个周期的帕博利珠单抗治疗后达到完全缓解；另1例Ⅰ期患者拒绝手术和化疗，在帕博利珠单抗治疗3个周期后获得完全缓解，并成功妊娠及分娩。因此，免疫治疗有望成为难治性PSTT患者的有效补救治疗手段。

6.3    靶向治疗    Lan等［19］通过免疫组化分析发现，PSTT中表皮生长因子受体（EGFR）和血管内皮生长因子（VEGF）均呈强阳性表达，提示靶向这些通路的药物可能有助于改善患者预后。Gan等［31］利用RNA微阵列芯片技术和免疫组化实验室检查证实了胎盘特异性蛋白8（PLAC8）和早期生长反应蛋白1（EGR1）在PSTT中的mRNA及蛋白表达显著上调，为精准治疗提供了新的潜在靶点。

推荐意见：对于存在可切除病灶的复发难治性PSTT患者，应积极争取手术机会，并联合补救方案化疗；个体化放疗可用于控制局部复发耐药病灶。对于多线耐药的患者，推荐采用免疫检查点抑制剂作为补救治疗手段。此外，鉴于PSTT涉及多个分子信号通路改变，建议难治性患者进行基因检测以筛查潜在的靶向治疗药物，并鼓励其参与相关临床试验，以探索更为个性化的治疗方案（推荐级别：2B类）。

07PSTT患者的保留生育功能治疗

1996年，Leiserowitz等［32］首次报道成功进行保留生育功能手术的PSTT病例。此后，多项病例报告和回顾性研究［1，33］进一步证实了这种治疗方法的可行性。

7.1    患者筛选    2023年北京协和医院的回顾性研究［34］分析了29例接受保留生育功能治疗的PSTT患者（19例Ⅰ期、10例Ⅲ期），其中21例（72.4%）具有临床或病理高危因素的患者在接受了手术及辅助化疗后均达到完全缓解且随访期间无复发，表明肺部转移、妊娠间隔≥48个月、肿瘤坏死或血管侵犯等高危因素似乎并非保留生育功能治疗的绝对限制因素。

术前应充分评估患者的生育意愿、病变的可切除性及是否存在不良预后因素。全面的影像学评估至关重要，以明确病变的大小、位置、肌层浸润深度及是否存在远处转移。经过严格筛选后明确子宫病变局限或合并孤立性子宫外转移病灶的患者可考虑保留生育功能，但对于子宫存在弥漫性病变者则不建议进行保留生育功能治疗。

7.2    手术与辅助化疗    保育术式应根据患者的具体情况个体化选择［1］：宫腔镜手术适用于局限于子宫内膜或突出至子宫腔的较小病变，腹腔镜或开腹手术则适用于大部分位于子宫肌层内的病变，需结合肿瘤位置、大小和盆腔手术史综合评估决定。手术中应注意以下原则：术中避免肿瘤受压破裂播散；切除范围应包括肿瘤及其周围0.5cm正常组织，确保阴性切缘；仔细缝合切口，恢复子宫解剖结构。

除病理高危因素外，对于某些具有临床危险因素（如妊娠间隔时间长、β-hCG基线水平高或术后未转阴）的Ⅰ期患者，建议术后进行辅助化疗。术后应密切监测β-hCG水平，若下降不满意，需及时调整辅助化疗方案，并在β-hCG水平恢复正常后继续巩固3~4个疗程。若化疗后β-hCG水平仍持续异常，需考虑补充子宫切除术。此外，为尽可能保留卵巢功能和生育能力，可优先选择不含环磷酰胺等生殖毒性较强药物的化疗方案，如FAEV或EMA/EP。

对于所有选择保留生育功能的子宫外转移患者，均应在子宫保育术后予以辅助化疗，通过监测β-hCG水平及影像学评估转移灶的化疗敏感性，选择合适时机切除转移病灶。

7.3    妊娠结局及管理    Joneborg等［33］回顾文献的46例保留生育功能患者中，12例（26.1%）成功分娩。北京协和医院报道［34］的29例接受保留生育功能治疗的PSTT患者中，18例（62%）成功妊娠，16例（55.2%）健康活产。为避免化疗对妊娠的不良影响及与疾病复发混淆，建议在终止化疗后1年内严格避孕［33］。充足的避孕时间有助于子宫内膜和肌层的修复。对于接受子宫病变切除的患者，需警惕瘢痕妊娠、子宫破裂等产科合并症和并发症。分娩方式应根据子宫肌层受损程度和母儿情况个体化选择，分娩后需将胎盘送病理检查，并持续监测血清β-hCG水平直至恢复正常。

推荐意见：对于子宫病变局限的年轻PSTT患者，保留生育功能手术治疗是一种可行的选择，但需充分知情同意。在经过严格的评估和筛选后，根据肿瘤位置、大小选择个体化的手术方式。具有临床或病理高危因素的患者建议术后辅助化疗并密切监测β-hCG水平，若β-hCG持续异常可考虑补充全子宫切除术。终止化疗后应严格避孕至少1年。妊娠期间需严密随访，个体化选择分娩方式，在分娩后胎盘送病理检查并持续监测β-hCG至正常（推荐级别：2B类）。

08PSTT的随访

血清β-hCG水平是重要的随访监测指标，但其敏感性较低，故还需结合临床查体和影像学检查。

治疗结束后每周检测β-hCG水平，连续3次正常后为完全缓解，之后每个月检测1次，持续1年；1~3年期间每3~6个月检测1次，＞3~5年期间每6个月检测1次，5年后每年随访1次。定期进行全面评估，包括全身查体、盆腔检查、影像学检查（超声、胸部X线、CT或MRI）。对于保留生育功能治疗患者，应终身随访以及时发现复发或转移；还应密切关注其月经情况，以评估卵巢功能和子宫恢复状态［35-36］。

推荐意见：推荐制定个体化的随访计划，包括体格检查、血清β-hCG及影像学检查等。保留生育功能治疗的患者在密切随访同时应关注月经情况（推荐级别：2A类）。

09结语

本共识旨在为临床医生提供PSTT诊治的规范化建议。PSTT是一种罕见的滋养细胞肿瘤，具有独特的组织学特征，其临床表现缺乏特异性，易延误诊断且预后差异较大。诊断应结合血清学标志物和影像学检查，并通过手术获得病理学确诊。手术是PSTT的主要治疗方式，对于早期、局限性病变且强烈希望保留生育功能的年轻患者，保留生育功能治疗是一种可行的选择，但需严格筛选病例并密切随访。对于转移、复发或存在高危因素的患者，需联合手术及多药化疗。对于难治性患者，治疗应个体化，免疫检查点抑制剂等新兴手段可提供新的选择。建议所有患者均在具备专业病理学和临床经验的中心接受管理，以确保诊断准确性和治疗效果。

由于PSTT的罕见性，国内及国际医疗机构间的合作对于总结诊疗经验至关重要。未来需开展多中心前瞻性临床试验，以进一步优化治疗方案、改善晚期患者预后，并积极推动PSTT基础研究的进展和诊疗模式的完善。通过分子机制的深耕和临床多学科协作，有望进一步提高PSTT的诊治水平，取得更好的临床结局。

利益冲突：专家组所有成员均声明不存在利益冲突。

参考文献略。

来源：中国医师协会妇产科医师分会妇科肿瘤学组，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组.胎盘部位滋养细胞肿瘤诊治中国专家共识（2025年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(6)：633-638

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