引言：本文是日本Hiromi Furuta等研究者发表于Journal of Thoracic Oncology杂志的病例报道，探讨了纳武单抗治疗后在立体定向放射治疗的脑转移瘤部位周围出现的炎性反应带和放射性坏死现象。研究指出，中枢神经系统是非小细胞肺癌患者常见的转移部位，约30%-50%的患者在治疗中会发展出脑转移，而血脑屏障限制了传统治疗方法的疗效。尽管有研究显示PD-1抑制剂在脑转移瘤治疗中具有潜力，但相关数据仍有限。文中报告了一位62岁男性患者，其左枕叶出现孤立的CNS转移瘤，接受立体定向放射治疗后，转移瘤缩小且脑水肿减轻。然而，在后续使用纳武单抗治疗两周后，患者突然出现偏瘫，脑MRI显示病灶环形强化区增大及周围脑水肿。经皮质类固醇治疗和手术切除后，病理结果显示大部分为坏死组织，少量腺癌细胞。此后，患者重新接受纳武单抗治疗，14个月后无疾病进展。本文推测nivolumab可能增强脑组织炎症反应，诱发放射坏死的假性进展。虽然相关机制尚不清楚，但这提示SRT治疗大的脑转移瘤可能是抗PD-1抑制剂的危险因素。因此，未来需要进一步研究联合免疫检查点抑制剂治疗与SRT治疗过的脑转移瘤的有效性和安全性。

 

病例报告

 

患者为一名62岁男子，此前因疾病进展曾接受过(卡铂和培美曲塞)化疗。经过6个疗程的化疗，他在左枕叶出现孤立的CNS转移瘤(图1A和1B);病灶采用立体定向放射治疗（SRT），分割成4次，36Gy(1次分割中9Gy)。SRT治疗6个月后，CNS转移瘤的缩小和病灶周围脑水肿减轻，但原发病变进展。因此，开始使用纳武单抗nivolumab治疗(每两周3 mg/kg;图1C、1D和2A)。在使用nivolumab开始治疗两周后，患者突然出现偏瘫。脑MRI显示增强后病灶环形强化区增大及病灶周围脑水肿(图1E和1F)。

 

接着，患者开始使用皮质类固醇(地塞米松，4毫克/天)，右侧偏瘫有一定程度的改善。随后，患者接受孤立的中枢神经系统病灶的切除手术。病理结果显示，切除区域大部分为坏死组织背景下的散在腺癌(图3)。另一方面，CT扫描显示肺部病变明显改善(图2B)。重新恢复nivolumab治疗，病人在治疗后14个月仍然无疾病进展。

 

图1所示。SRT前脑MRIT1加权(T1WI, A)和T2加权(T2WI, B)图像表现;

SRT后6个月(T1WI, C);和T2WI,D);

nivolumab治疗开始后两周(T1WI,E;和T2WI,F)。

 

图2所示。nivolumab治疗开始前(A)和开始后两个月(B)的原发肺部病变的CT表现。

 

图3所示。切除的脑肿瘤块中可见坏死，并伴有少量的癌细胞簇(A)；

放大显像倍数后，乳头状生长的癌细胞提示腺癌(B)。

 

本病例报道指出，PD-1抑制剂可能在纳武单抗治疗后迅速引发环形强化病灶扩大和灶周脑水肿等严重不良反应。临床前期研究显示，放疗与PD-1/PD-L1抑制剂联合应用可激活细胞毒性T细胞、减少髓源抑制细胞，产生协同抗肿瘤效应，甚至引发远隔效应。诸多病例报告也证实了这种联合疗法在局部放疗与免疫检查点抑制剂协同下对肿瘤的抑制作用。然而，抗PD-1抑制剂还可能引起放疗后长达2年的再放射反应，往往需要使用类固醇等抗炎药物进行干预。

 

目前，关于在抗PD-1/PD-L1治疗背景下，尤其是针对接受过立体定向放射治疗（SRS）的脑转移瘤患者的放疗安全数据极为有限。在本病例中，尽管不能完全排除放射坏死导致假性进展的可能性，但患者在使用纳武单抗之前，脑转移瘤已缩小且SRS治疗后的病灶周围脑水肿有所改善，神经系统症状稳定。然而，在初次使用纳武单抗后突然出现偏瘫，这种现象并不典型地符合放射坏死引起的假性进展特征。这提示我们，PD-1抑制剂可能会增强脑组织的炎症反应，从而诱发放射坏死相关的假性进展。因此，对于接受过SRS治疗的脑转移瘤患者，使用抗PD-1抑制剂时应谨慎评估潜在风险，密切关注治疗过程中的不良反应，以便及时采取相应的干预措施。

 

信源：DOI：10.1016/j.jtho.2018.07.005

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