作者：张阳阳,徐 阳等，北京大学第一医院妇产生殖医学中心

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种以稀发排卵或无排卵、雄激素过高的临床及生化表现、卵巢多囊样改变为特征的病变,是育龄期女性排卵障碍性不孕症中最常见的原因。PCOS患者中肥胖的发生率达60%以上,肥胖可增加胰岛素抵抗和高雄激素血症,从而加剧PCOS的生殖和代谢异常,并且降低PCOS患者对药物治疗的敏感性,导致临床妊娠率降低;同时,肥胖还会增加妊娠期并发症,如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病的发生风险。近年来,WHO推荐以体脂率(body fat percentage,BFP)作为判定肥胖的金标准,其较体质量指数(body mass index,BMI)更为精确,能准确反映体内脂肪含量[1]。与BMI相比,有关BFP对妊娠结局影响的相关研究相对较少。本文现就PCOS患者体脂率与妊娠结局的关系进行综述。

1 PCOS与体脂率

肥胖与女性不良生殖结局密切相关[2],主要表现为以下三方面:(1)肥胖会导致女性生育能力的下降[3];(2)肥胖会影响辅助生殖技术的成功率[4];(3)肥胖会增加自然流产和孕期并发症的发生风险[5]。肥胖有多种评价指标,较为常用的包括BMI、BFP及腰臀比等,但各种评价指标对肥胖的检出率、漏诊率及误诊率不同。BMI可用于间接评估人体的脂肪成分,是国际上测量与诊断超重和肥胖使用最广泛的指标。2022年《中国居民肥胖防治专家共识》建议使用BMI≥24kg/m2和BMI≥28kg/m2分别诊断成人超重和肥胖[6]。BMI简单易用,但其有局限性,其侧重于体重与身高的比值,无法区分脂肪和肌肉,可能会漏诊体重正常、脂肪超标、肌肉缺乏的人群。BFP可弥补这一缺陷,它能准确反映体内脂肪含量,是诊断肥胖的理想指标。

BFP常见测量方式包括皮褶厚度法、水下称重法、生物电阻抗法以及双能X线吸收法等[1]。皮褶厚度法是以身体表面几点的皮褶厚度为基础,通过推算身体密度评价身体的脂肪含量。但因为测试点的选择、读数等人为因素会产生一些误差,因此本方法的精确度较低。水下称重法是受试者身体完全没入水下时获得身体体积,同时通过水下称重测量身体密度,并依照公式间接推算体脂率。但因需要专门化的测试空间、测量工具以及繁杂的操作步骤,因此本方法不太适用于大人群的检测。双能X光吸收法是通过记录高能和低能两种光子能量被身体不同组织衰减的程度来计算各种组织的含量,由此计算出BFP等参数。这种测量方法准确性高,但因测量时暴露在辐射环境中,因此不适合孕妇等一些特殊人群;并且由于该仪器价格昂贵、体积较大,不太适合广泛应用。生物电阻抗法利用人体脂肪组织和非脂肪组织两种组分不同的电阻率来间接测量体脂率,其简单方便且无创,在临床、健身领域广泛应用。近年来,WHO推荐以BFP作为判定肥胖的金标准,其较BMI更为精确。目前BFP诊断肥胖缺乏统一的判断标准。BFP阈值与不同种族和性别有关,对于成年女性而言,WHO推荐BFP≥35%、美国减肥专科医学会推荐BFP≥30%为肥胖的诊断标准,而国内研究常采用后者。研究发现,超重/肥胖PCOS患者中,BMI和BFP在中国育龄妇女PCOS的筛查和诊断中具有重要价值。BFP具有更好的敏感性,可用于PCOS的筛查[7]。与BMI相匹配的正常对照组相比,BMI正常的PCOS患者BFP更高。研究发现,部分PCOS患者虽然BMI和腰围在正常范围,但BFP升高[8]。因此,相较于正常对照组,PCOS患者的BFP升高。

2 BFP对妊娠结局的影响

2.1 BFP对女性生育力及辅助生殖技术结局的影响及可能机制 与BMI相比,有关BFP对卵泡生长及助孕结局影响的相关研究相对较少。Foucaut等[9]的一项病例对照多中心观察性研究显示,不孕症女性的BFP(30.7%)显著高于对照组(25.2%),体脂与女性生育能力显著相关。

研究发现,BFP升高的不孕症患者促排卵治疗过程中促性腺激素(gonadotropin,Gn)用量增加、用药时间延长、妊娠率降低[10]。依据BFP诊断的超重及肥胖患者较正常组获卵数、MⅡ卵数、可移植胚胎数及临床妊娠率均降低[11]。Christofolini等[12]通过研究体脂分布对辅助生殖技术结局的影响发现,BFP与获卵数、MⅡ卵数、成胚数呈负相关。高BFP影响卵泡生长及助孕结局的确切机制尚不清楚,可能是脂肪组织产生瘦素和抵抗素等脂肪因子影响了卵泡发育、卵子质量和胚胎质量[13]。高体脂女性体内瘦素含量增加,过高的瘦素可抵抗外源性促排卵药物[14]。高体脂女性抵抗素含量增加,抵抗素可能会降低胰岛素敏感性[15],从而影响卵泡发育和成熟。另外,BFP高的患者脂肪组织分布面积大,影响了促排卵药物的吸收和分布,所以需更高剂量的Gn和更长的Gn使用时间才能促使卵泡成熟。同时,高BFP可促进IL-6、超敏C反应蛋白、TNF-a等炎性因子的释放,从而导致胰岛素抵抗和高胰岛素血症,影响卵泡发育和成熟[16]。因此,BFP升高可能通过调节脂肪因子和炎性因子水平对妊娠结局产生负面影响。

2.2 BFP对妊娠期并发症的影响及可能机制 BFP升高与妊娠期并发症发生风险增加有关,如妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病等[17]。研究发现,妊娠期糖尿病患者孕中期BFP明显高于正常对照组,而生育巨大儿的孕妇孕中期及孕晚期BFP均明显高于正常对照组[18]。研究发现,依据BFP诊断的超重及肥胖患者较正常对照组,妊娠期高血压、妊娠期糖尿病的发生率显著升高[11,19];新生儿1min Apgar评分显著降低、ICU住院率显著升高[19]。Sween等[20]发现,BFP与子痫前期发生风险存在显著相关。BFP每增加1%,子痫前期发生率增加12%。与BMI相比,BFP与子痫前期发生风险的相关性更强。

BFP升高导致妊娠期并发症发生风险升高的机制尚不清楚。脂肪组织的过度积累可能通过分泌脂肪因子如瘦素、抵抗素等,同时激活促炎细胞因子如TNF-a降低胰岛素敏感性,从而导致胰岛素抵抗、高胰岛素血症甚至妊娠期糖尿病的发生。高体脂患者体内瘦素水平升高、脂联素水平降低,同时氧化应激水平发生改变,这些病理改变与妊娠期高血压疾病的发生密切相关。

3 如何降低BFP

生活方式的干预作为一种改善代谢和恢复排卵的有效手段,已被多版诊疗共识列为PCOS患者的一线干预措施,共识推荐对超重或肥胖患者通过生活方式进行减重,以改善妊娠结局[21-22]。研究发现,12周医学营养治疗(知识大课堂+制定个体化营养方案、运动方案+随访管理)可有效降低PCOS患者体重和BFP,并显著改善内分泌代谢和生殖功能,部分患者月经周期得到改善或恢复,并获得自然妊娠或接受辅助生殖技术后妊娠,是治疗肥胖型PCOS的有效方法[23]。Meta分析表明,肥胖PCOS患者通过生活方式干预、降低5%~10%体重,可减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状,改善高血脂、高血糖和胰岛素抵抗等内分泌异常,并增加受孕率、减少流产率及心血管疾病发生率[24]。另有研究表明,肥胖会降低卵巢对Gn的反应、影响卵泡的发育,导致促排卵过程中卵巢对Gn反应不良,Gn用量增加,活产率降低;助孕开始前减轻体重≥3kg可使成熟卵子的比例增加[25]。国内研究发现,BFP>28%的孕妇进行体脂控制后,血脂水平、妊娠期糖尿病、早产、巨大儿、胎儿窘迫发生率均低于对照组。因此,对于BFP高的孕妇进行体脂控制,是降低妊娠期并发症、提高胎儿生存质量、促进母婴良性结局的有效举措[26]。

生活方式的干预包括饮食、运动及行为干预。研究表明,14周体重管理,包括饮食(低碳水化合物饮食或限能量平衡膳食)和运动干预(有氧运动+抗阻运动)能有效降低PCOS患者的体脂率和内分泌代谢指标,并能提高妊娠率[27]。16周的有氧体能训练能显著降低PCOS患者的BFP、瘦素及IL-6水平,改善血脂血糖指标[28]。另有研究表明,中药加减苍附导痰汤联合有氧运动可显著降低PCOS患者的BFP,改善胰岛素抵抗状态,增强胰岛素敏感性,是预防和治疗PCOS患者代谢紊乱的有效方案[29]。另外,有研究发现,抗阻运动联合补充胶原蛋白肽[30]、口服益生菌等[31]也可有效降低BFP,但目前这些治疗方法尚未完全运用到PCOS高BFP患者中,这也将成为未来的研究方向。

4 总 结

BFP作为肥胖的量化指标,与PCOS的发生、发展及妊娠结局密切相关。对于PCOS患者,应适当运动、合理饮食,以控制BFP、减轻肥胖程度,有助于改善生育能力,降低妊娠期并发症发生风险。深入研究BFP与PCOS患者妊娠结局的关系,将有助于为患者提供更精准的个性化管理方案,从而提高自然受孕及辅助生殖技术的成功率,降低不良妊娠结局的发生风险。然而,目前关于如何有效减重、改善体脂率的干预措施在PCOS患者中的研究尚不充分,需进一步的研究探讨。

参考文献略。

来源：现代妇产科进展2025年5月第34卷第5期

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