肺炎克雷伯菌是导致我国感染性疾病的第二大病原体，可引起包括血流感染在内的多种组织及器官感染，发病率和病死率均很高。由肺炎克雷伯菌引起的肺炎患者的病死率高达50%。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）是指肺炎克雷伯菌至少对一种碳青霉烯类抗菌药物耐药。CRKP感染会增加危重患者的病死率，并会增加全球范围内的住院经济成本。

儿童免疫功能发育不完善，更容易受到CRKP感染。而针对儿童CRKP相关流行病学、耐药谱、诊疗相关指南共识有限。近期专家组制定了《儿童耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌感染诊疗专家共识》，为规范儿童CRKP的临床诊断、治疗和防控提供参考。现将共识主要内容总结如下。

儿童CRKP感染流行现状

我国CRKP感染率从2005年的3.0%上升至2017年的20.9%，且儿童感染率高于成人。2020年中国儿童CRKP感染率为13.4%。我国成人和儿童CRKP优势克隆类型均为ST11型。

儿童CRKP感染危险因素

表1 儿童CRKP感染危险因素

CRKP碳青霉烯酶结果报告

表2 CRKP碳青霉烯酶结果报告

儿童CRKP感染主要治疗药物

最新研究显示，儿童CRKP对大部分β-内酰胺类抗菌药物耐药率在97%以上，对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药率在29.4%~39.8%。

1、头孢他啶-阿维巴坦

头孢他啶-阿维巴坦是目前国内唯一上市的新型β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂。其儿童适应证包括：

医院获得性细菌性肺炎

呼吸机相关性肺炎

复杂性腹腔感染

3个月以上儿科患者复杂性尿路感染。

头孢他啶-阿维巴坦推荐肾功能正常儿童的治疗方案详见表3

表3 头孢他啶-阿维巴坦治疗方案(以头孢他啶计算)¹

2、多黏菌

多黏菌素适应症：推荐用于治疗血流感染、呼吸机相关性肺炎、中枢神经系统感染等，其中临床使用较多的是多黏菌素B和多黏菌素E。

表4 多黏菌素B硫酸盐和多黏菌素E甲磺酸钠的用法用量

3、四环素类药物

用于治疗儿童CRKP的四环素类药物主要有替加环素和米诺环素，但属于超说明书用药。

表5 替加环素与米诺环素用法用量

4、磷霉素

磷霉素钠注射剂单用仅适用于尿路感染，联合其他抗菌药物可用于儿童CRKP所致的肺部感染、腹腔感染和血流感染等治疗。儿童:每日0.1~0.3 g/kg，分2~3次滴注。磷霉素推荐剂量用法，见表6。

表6 磷霉素推荐剂量用法¹

5、氨基糖苷类药物

在儿童CRKP感染治疗中需谨慎使用，因该类药物可能导致耳毒性和肾毒性。该类药物仅在其他药物无效且细菌药敏结果支持时，方可超说明书使用，并需家长知情同意及密切监测不良反应。

6、喹诺酮类药物

在儿童中使用受限于其对软骨和骨骼发育的潜在影响。儿童使用喹诺酮类药物仅在其他药物无效且细菌药敏结果支持时，方可超说明书使用，并需家长知情同意及密切监测不良反应。

儿童CRKP各系统感染的治疗

1、儿童CRKP感染抗菌治疗原则

根据CRKP来源区分处理方式：从无菌标本分离出CRKP，多为致病菌，应及时给予有效的抗菌治疗。非无菌标本分离出CRKP，需根据CRKP是感染或定植，采取不同处理方法。

CRKP抗感染治疗：包括单药治疗和联合治疗，由于有效治疗CRKP药物非常有限，单药治疗可根据抗菌药物最低抑菌浓度（MIC）和感染部位判断，但CRKP感染常需联合治疗，尤其是同时存在多部位感染的患者。

根据药代动力学（PK）/药效学（PD）原则：根据PK/PD原则制定合理给药方案，如延长抗菌药物滴注时间等。

使用疗程：治疗CRKP抗菌药物的使用疗程一般较长，主要取决于感染部位、感染严重程度和免疫力状态等。

2、儿童CRKP各系统感染的治疗

中枢神经系统感染：CRKP所致中枢神经系统感染相对罕见，临床常用于CRKP中枢神经系统感染的药物包括美罗培南、多黏菌素、庆大霉素、阿米卡星、替加环素等。多黏菌素类和氨基糖苷类药物血脑屏障穿透能力较差，需联合脑室内给药。

血流感染：CRKP血流感染治疗药物包括多黏菌素、阿米卡星、头孢他啶-阿维巴坦等。

肺部感染：肺炎克雷伯菌是儿童呼吸道感染的重要病原体。目前用于CRKP肺部感染的药物有头孢他啶-阿维巴坦、多黏菌素和替加环素等。基于多黏菌素和替加环素PK/PD特点，推荐联合用药治疗CRKP肺部感染。

腹腔感染：CRKP腹腔感染常继发于腹部手术及腹腔侵入性操作，大部分属于院内获得性感染。治疗CRKP腹腔感染的抗菌药物包括替加环素、多黏菌素、氨基糖苷类和酶抑制剂复方制剂（头孢他啶-阿维巴坦）等药物。临床上多推荐以替加环素或多黏菌素或头孢他啶-阿维巴坦为基础的联合治疗方案以降低病死率。

尿路感染：2023年细菌耐药监测数据显示肺炎克雷伯菌是第3位泌尿道感染分离细菌。CRKP泌尿道感染多发生于长期留置导尿管、泌尿道畸形等高危因素的患儿。对于单纯性下尿路感染，选择呋喃妥因、磷霉素和左氧氟沙星等。对于肾盂肾炎和复杂泌尿道感染，选择头孢他啶-阿维巴坦、多黏菌素甲磺酸钠和阿米卡星等。

儿童CRKP院感防控

CRKP是医院获得性感染的重要病原菌，其传播方式主要为接触传播，故基本的防控措施是接触隔离和手卫生。

合理使用碳青霉烯类抗菌药物；

儿童CRKP主动筛查：对于存在CRKP定植/感染高危因素的患者，建议入院后每周进行1次直肠或肛周拭子培养的主动筛查；

加强医务人员手卫生规范；

做好消毒清洁工作；

严格实施隔离措施：病房在接到CRKP感染患者隔离通知后，应该立即对患者进行有效隔离；

CRKP院感防控的新策略：CRKP去定植、粪菌移植和CRKP疫苗是CRKP院感防控有前景的新策略。这些新策略在患者体内的免疫机制尚不十分清楚，仍需要进一步的随机临床试验，得到儿童安全适用的充分证据。

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