作者：韦丽杰，冯玲，华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科

妊娠合并糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是产科的严重急性合并症，主要表现为血糖升高、酮体增加和酸中毒，常伴有器官功能障碍，多见于孕晚期。其在妊娠期高血糖孕妇中的发病率为0.5%~3%［1］，若在发病初期未及时干预，病情可快速进展为多器官功能障碍，母儿死亡率显著增加，胎儿死亡率高达10%~35%［2］。

妊娠合并DKA病情复杂且发展迅速。由于妊娠期特有的代谢及激素变化导致其临床表现呈现非典型性，从而显著增加了早期识别和诊断的难度。本文就妊娠合并DKA的发病机制、对母儿的影响、识别、处理及孕期管理方面进行讨论。

1 妊娠合并DKA的发病机制

妊娠合并DKA发病机制的核心在于胰岛素缺乏或相对不足。在妊娠期间，胎盘分泌多种胰岛素拮抗激素（如胎盘催乳素、催乳素和糖皮质激素等）显著降低机体对胰岛素的敏感性，导致胰岛素抵抗。妊娠期高血糖孕妇因胰岛素分泌不足或抵抗力过强，从而血糖进一步升高，形成恶性循环，最终导致DKA的发生。

胰岛素分泌不足时，脂肪分解作用增强，经β氧化生成的酮体增多，导致机体出现代谢性酸中毒，严重时可抑制心肌收缩力，导致低血压和休克，同时影响胎儿供氧，增加胎儿窘迫和宫内死亡的风险。

高血糖引起的渗透性利尿导致大量水分和电解质（如钠、钾）丢失，加重了脱水和电解质紊乱。妊娠期机体本身处于代偿性呼吸性碱中毒状态，DKA进一步加重酸碱平衡紊乱，若不及时纠正，会危及母儿生命。

2  妊娠合并DKA对母儿的影响

妊娠合并DKA对母儿健康危害重大。短期内，机体可快速进展为多器官功能障碍，包括急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征、心肌缺血及脑水肿等，同时剖宫产的风险也显著增加。远期可增加母体患2型糖尿病、高血压和冠心病等疾病的风险。

对新生儿而言，妊娠合并DKA增加早产风险，导致器官发育不成熟，呼吸窘迫综合征发生率上升，远期可引起生长迟缓和智力发育障碍。研究发现，乳酸和β-羟丁酸可透过胎盘及胎儿血脑屏障，导致胎儿酸中毒、低氧血症和脑损伤的发生［3-4］。此外，儿童成年后患糖尿病和心血管疾病的风险增加，可能与宫内高血糖环境影响基因表达，进而导致代谢紊乱有关［3，5］。

3  妊娠合并DKA的识别

3.1    妊娠合并DKA的诱因    感染是妊娠合并DKA的主要诱因之一，主要涉及呼吸系统、泌尿系统和消化系统。感染使机体处于应激状态，促使肾上腺素、皮质醇等应激激素分泌增加，这些激素会抑制胰岛素的作用，加重胰岛素抵抗。同时，炎症因子也会干扰胰岛素信号通路，导致血糖升高。此外，感染还会加速脂肪分解，增加酮体生成，从而诱发DKA。

饮食不规律、摄入过多高糖高脂食物或进食不足均会导致血糖波动，诱发DKA。妊娠剧吐会导致孕妇摄入不足和体液丢失，引起血糖升高和酮体生成增加。在短期饥饿状态下，葡萄糖生成减少，此时可能表现为血糖正常的DKA（euglycemic diabetic ketoacidosis，euDKA）（血糖<11.1 mmol/L）［6-7］。

自行减少或停用胰岛素也可能诱发DKA，尤其在妊娠合并1型糖尿病孕妇中更为常见。此外，使用β-拟交感神经药物（如盐酸利托君）、分娩时宫缩疼痛或剖宫产手术刺激均增加DKA发生的风险。未规范产检导致妊娠期高血糖漏诊，也是DKA的诱因之一。1项包含129例的单中心病例回顾性分析结果显示，妊娠合并DKA最常见的诱因是呕吐或胃肠道疾病（38.0%）、感染（25.6%）和胰岛素依从性差（20.9%）［8］。

3.2    妊娠合并DKA的临床表现    妊娠合并DKA早期症状常较隐匿，易被忽视。孕妇可能仅表现为多饮、多尿、乏力等不典型症状，这些症状与正常妊娠的生理变化相似，增加了早期识别的难度。部分孕妇还可能出现轻度恶心、呕吐，与常见妊娠反应相似，容易混淆。

随着病情进展，妊娠合并DKA的典型症状和体征逐渐显现。恶心、呕吐较为常见且程度加重，是由于酮体刺激胃肠道导致功能紊乱。腹痛也是常见症状，疼痛程度不一，可能由酮体刺激胃肠道平滑肌或酸中毒导致局部缺血引起。

呼吸改变是典型体征之一，孕妇会出现Kussmaul呼吸，即呼吸深快，用于代偿代谢性酸中毒，排出过多二氧化碳。当酸中毒加重时，呼吸中枢受到抑制，呼吸变浅、变慢，甚至出现呼吸麻痹。此外，孕妇呼出的气体可能带有烂苹果味，这是酮体中的丙酮所致，对诊断有重要意义。

脱水症状明显，表现为皮肤干燥、弹性减退、眼窝凹陷、口唇干裂等，是由于高血糖导致大量水分和电解质丢失，同时呕吐加重脱水。严重脱水可导致循环血量减少，出现心率加快、血压下降等休克症状。

重度妊娠合并DKA孕妇可能出现显著的精神状态改变，包括烦躁不安、情绪淡漠、过度嗜睡，甚至神经反射迟钝或完全消失。在病情极为严重的情况下，孕妇可能会陷入深度昏迷。

妊娠合并DKA的发生风险与妊娠期高血糖的类型有关，1型糖尿病更常见，其次为2型糖尿病，妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）相对少见。美国全国再入院数据库（Nationwide Readmissions Database，NRD）2010年至2020年的数据显示，在纳入分析的392 796例孕前糖尿病孕妇中，分娩住院期间共记录4778例DKA病例，进一步分析显示，1型糖尿病孕妇的DKA发病率为4.0%，显著高于2型糖尿病孕妇的0.2%［9］。euDKA常见于1型糖尿病孕妇，由于其血糖水平处于正常范围，euDKA比典型的DKA更难诊断［6］。Grasch等［8］研究显示，因妊娠合并DKA住院的病例中，17.6%为euDKA。

3.3    妊娠合并DKA的诊断    （1）高血糖：血糖≥11.1 mmol/L或有妊娠期高血糖病史。（2）酮症：血β-羟丁酸≥3 mmol/L或尿酮体阳性（++以上）。（3）酸中毒：血pH值＜7.3，HCO3－＜18 mmol/L。同时满足以上3点即可诊断为DKA，一旦确诊，需对其严重程度进行分级（见表1）。值得注意的是，部分孕妇表现为euDKA，血糖水平<11.1 mmol/L［10］。

3.4    其他检查    血常规、肝肾功能和电解质检验对全面评估病情意义重大。怀疑感染者需行病原学检查，血常规中白细胞计数和中性粒细胞比例可反映感染情况。丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶升高提示肝功能受损，血肌酐和尿素氮升高提示肾功能受损。电解质检查需关注血钾、钠、氯等水平，妊娠合并DKA时电解质紊乱常见，酸中毒时血钾可能正常或升高，但总体钾含量减少，治疗中需密切监测并及时补充钾离子，以防止低钾血症引发的心律失常等并发症。

4  妊娠合并KDA的处理

4.1    一般处理    妊娠合并DKA一经确诊，应立即启动包括产科和内分泌科医师在内的多学科会诊。

4.2    快速补液与纠正脱水    妊娠合并DKA的处理原则同非妊娠期。快速补液是妊娠合并DKA急救的关键，补液原则为“先快后慢，先盐后糖”。通常首选生理盐水，因其能快速恢复血容量且避免细胞水肿和脑水肿。治疗开始的2~4h内以0.5~1.0 L/h 的初始速率补充0.9%的NaCl溶液或平衡晶体溶液［10］，以扩充循环血容量。补液速度由患者脱水程度、电解质水平和尿量决定。当血糖降至13.9 mmol/L以下时，改为5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液，并按比例加入胰岛素，防止低血糖和促进酮体代谢。对于心、肾功能不全者，应注意减少补液量和输液速度，同时严密监测血浆渗透压，防止补液过快。对于euDKA者，起始补液建议使用5%葡萄糖氯化钠注射液，以避免低血糖并加速酮症的清除。

4.3    胰岛素治疗    胰岛素治疗是DKA的核心措施，通常采用小剂量短效胰岛素持续静滴，剂量为0.1 U/（kg·h），使血糖每小时下降2.8~4.2 mmol/L为宜。小剂量胰岛素可有效抑制脂肪分解和酮体生成，同时避免大剂量胰岛素可能引起的低血糖、低血钾、高乳酸血症和脑水肿等不良反应。

若第1h血糖下降不理想（血糖下降不足10%或血β-羟丁酸下降速度＜0.5 mmol/h），且脱水已基本纠正，可增加胰岛素剂量1 U/h。对于重症孕妇，先采用首次静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 U/（kg·h）的速度持续静脉输注。

当血糖降至13.9 mmol/L时，调整胰岛素速度至0.05U/（kg·h），同时改用5%葡萄糖或葡萄糖氯化钠注射液，使血糖维持在约11.1 mmol/L。DKA缓解后可改用皮下注射胰岛素，并根据血糖水平及时调整胰岛素用量。

4.4    纠正电解质紊乱及酸碱失衡    妊娠合并DKA孕妇常伴有电解质紊乱，尤其是钾离子失衡。治疗前，由于渗透性利尿和呕吐，体内钾离子大量丢失，但酸中毒时细胞内钾离子外移，血钾可能偏高、正常或偏低。补液和胰岛素治疗促进钾离子进入细胞内，可能导致低钾血症，因此需密切监测血钾水平。当血钾浓度<5.0 mmol/L且尿量正常时，应予以静脉补钾，每升溶液含氯化钾1.5~3.0 g，使血钾浓度维持在4~5 mmol/L。当血钾浓度<3.5 mmol/L时，优先予以补钾治疗，直至血钾浓度升至3.5 mmol/L，再开始胰岛素治疗。若尿量<30 mL/h，立即停止补钾治疗。治疗期间严密监测血钾浓度，每日补钾总量为4~6g。待DKA纠正且能进食后，可改为口服补钾。

对于酸碱平衡失调，一般经补液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，无需补碱。但当血pH值低于7.0或出现严重高钾血症、心律失常时，可谨慎给予碳酸氢钠溶液，严格控制剂量和速度，避免不良反应。补碱方案为5%碳酸氢钠100mL+注射用水400 mL，以200 mL/h速度静滴，每2h监测1次pH值，直至其维持在7.0以上。

4.5    诱因及并发症的治疗    妊娠合并DKA一经确诊，应立即停用或减少使用β-拟交感神经药物和糖皮质激素等。此外，还应积极治疗感染、休克、心力衰竭、脑水肿和急性肾损伤等并发症。已感染的孕妇需根据病原体选择合适的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类等，同时注意药物对胎儿的影响。对于休克的孕妇，需立即采取抗休克治疗，快速补液扩充血容量，必要时使用血管活性药物（如多巴胺和去甲肾上腺素等），并密切监测生命体征和尿量等，及时调整治疗方案。心力衰竭者需严格控制补液速度和液体量，避免心脏负荷过重，必要时可使用强心、利尿、扩血管药物。脑水肿是妊娠合并DKA的严重并发症，需严格控制胰岛素的使用，避免血糖下降过快。出现脑水肿症状时，立即使用甘露醇、呋塞米等降颅压药物，并给予吸氧、头部降温等支持治疗。急性肾损伤常因脱水或休克引起肾脏血流灌注不足，治疗中需及时补充血容量，维持肾脏灌注，避免使用肾毒性药物，必要时进行肾脏替代治疗。

4.6    产科处理    孕早期孕妇因妊娠反应（如恶心、呕吐、食欲不振）易引发饥饿性酮症，需密切监测血糖及血/尿酮体水平。若进展为DKA，应立即启动治疗：病情较轻且迅速缓解者，可评估后继续妊娠；若病情危重且持续不缓解，需考虑终止妊娠以保障母体安全。

孕中晚期因胰岛素抵抗加剧和能量需求升高，DKA的发生风险显著增加。除了加强对孕妇的血糖、酮体和电解质等监测外，还需同时监测胎儿的宫内情况，包括胎心率、胎动及胎心监护。必要时予吸氧、左侧卧位以改善胎盘血流。若出现胎儿窘迫征象（如胎心变异减少、晚期减速等），多数在母体DKA纠正后缓解；若持续无改善，需及时终止妊娠。

 对于妊娠合并DKA的孕妇，经过治疗病情稳定者，建议在妊娠37周后适时终止妊娠。在分娩方式的选择上，应根据妊娠合并DKA孕妇的病情严重程度以及产程进展情况综合判断。对于经阴道分娩的孕妇，临产后调整为糖尿病饮食，并暂停皮下胰岛素注射，改为0.9%NaCl+胰岛素静脉输注，全程监测血糖及酮体水平。可联合镇静或分娩镇痛，并行持续胎心监护，预防感染。

对于妊娠合并DKA孕妇，可适当放宽剖宫产的指征。术前需补液并纠正电解质及酸碱失衡，静脉胰岛素调控血糖至7.8~10 mmol/L［11］；术中维持葡萄糖+胰岛素静脉输注，保持血糖稳定；术后继续胰岛素静脉治疗，每1~2h监测血糖及酮体，恢复饮食后转为皮下注射，剂量调整为产前1/3~1/2。

所有新生儿均应按照早产儿的标准进行处理，重点防范低血糖的发生。同时，应在出生后立即肌内注射维生素K1（1 mg/kg），预防新生儿颅内出血［12］。

5 孕前、孕期与分娩期管理

对于计划妊娠且既往患有糖尿病的育龄期女性，从孕前开始由包括内分泌科和产科在内的多学科专家共同管理。孕前保健应包括对糖尿病并发症和合并症的筛查［13］。

孕期监测与管理至关重要。孕期血糖控制目标建议为空腹血糖<5.3 mmol/L、餐后1h 血糖<7.8 mmol/L或餐后2h血糖<6.7 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）水平建议控制在6%以内最佳，但如果有低血糖倾向，HbA1c控制水平可放宽至7%以内。血糖监测方面，持续血糖监测推荐用于1型糖尿病合并妊娠的孕期管理，能够降低大于胎龄儿和新生儿低血糖的风险［14］。酮体监测也不可忽视，高危孕妇需增加检测频率，尤其在孕早期，若尿酮体阳性需进一步检查血酮体［15-17］。

妊娠合并DKA是威胁母儿生命的产科急症，其救治需依托多学科团队协作机制，在快速纠正高血糖、酮症酸中毒及电解质紊乱的同时，需在母体代谢稳态与胎儿宫内安全间寻求动态平衡。围产期管理需以三级防控为核心策略：孕早期启动精细化血糖调控体系，建立代谢危险因素筛查路径；围分娩期实施个体化容量管理及实时胎监-血流动力学联合监测；新生儿期强化代谢监测及并发症预警［18-19］。通过全周期干预，从而降低母体多器官功能障碍及胎儿不良结局的发生风险。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  韦丽杰：设计论文框架、起草文章；冯玲：指导撰写文章并最后定稿

参考文献  略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年4月 第41卷 第4期

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