导语

随着全球肥胖和2型糖尿病（type 2 diabetes,T2D）发病率的持续上升，代谢相关脂肪性肝病（metabolic dysfunction–associated steatotic liver disease,MASLD）的患病率也在不断攀升。目前，MASLD成人患病率约38%、儿童和青少年约7%~14%，预计到2040 年，MASLD成人患病率将超过 55%。MASLD患者除了可能的肝脏不良结局外，还与新发 T2D、慢性肾病、肝外癌症等风险增加有关。此外，MASLD还会导致健康相关生活质量下降、工作效率降低、疲劳、医疗资源利用增加以及造成巨大的经济负担。本文整理了MASLD并发症的管理策略，以助临床早期识别及管理。

早期诊断和管理MASLD并发症的必要性

MASLD与显著的死亡风险相关，涉及心血管疾病、肝外癌症及肝脏相关事件（图1）。研究显示，死亡率随着纤维化的进展而增加，强调早期诊断和治疗以减轻并发症的重要性。心血管疾病和恶性肿瘤是无纤维化进展患者的主要死亡原因，而肝脏疾病是进展期纤维化患者的主要死亡原因。MASLD通常需数年至数十年才进展为肝硬化或肝功能衰竭，早期诊断与治疗对延缓疾病进展至关重要。MASLD 患者可能发生的并发症类型或因是否存在纤维化而异。对于存在肝纤维化进展的患者，需对肝脏相关及肝外并发症进行合理管理；而对于无肝纤维化进展患者，尽管其肝脏相关并发症发生率较低，但其肝外并发症致死率较高，需重点关注肝外并发症（图2）。

图1 MASLD的并发症

图2 减少MASLD并发症的流程图

减少MASLD并发症的管理策略

体重减轻

通过肝活检评估治疗效果的研究表明，减少肝脏脂肪含量需要体重减轻超过5%，而减轻7-10%的体重可促进炎症改善，体重减轻超过10%方能改善肝纤维化。然而，关于 MASLD 长期饮食干预的数据有限。少数研究进行了 12-24 个月的随访，显示在6个月后体重减轻最多，随后逐渐有所回升，在12-24个月时体重减轻约5%。此时肝脏脂肪含量和硬度部分恢复至干预前水平。

饮食

建议MAFLD患者调整饮食结构。低碳饮食、低脂饮食、间断性禁食、地中海饮食、江南饮食模式都可以减重且有代谢心血管和肝脏获益。尤其观察性研究和临床试验的荟萃分析一再表明，即使没有体重减轻，地中海饮食也具有肝脏和心血管获益。MAFLD患者的饮食结构要以种类丰富、富含膳食纤维的植物性食物为主，包括五谷杂粮、豆类、蔬菜、水果、坚果等；减少超加工食品（如包装食品、即热食品）、加工肉类、高饱和脂肪食物（如动物脂肪、糕点）和反式脂肪（如油炸食品）、高糖或者高果糖食物或饮料的摄入。建议每天摄入足量蔬菜、豆类、谷物、鱼、天然酸奶和低脂乳制品等食物。

运动

国内外指南推荐MASLD成人患者根据个人偏好和能力进行体力活动和锻炼，以减少脂肪肝。具体而言，建议每周>150 min中等强度有氧运动或每周>75 min高强度体力活动。随机对照试验（RCT）和荟萃分析证实，运动可以在不进行饮食干预或体重减轻的情况下减轻脂肪性肝病。此外，久坐行为是 MASLD 的独立危险因素，可增加疾病进展的风险。建议增加体力活动和锻炼，减少久坐行为（如每1个小时起立活动5 min），以改善肝脏和心血管代谢。

药物治疗

美国糖尿病学会指南根据纤维化进展、糖尿病状态和肥胖对患者进行分类和推荐治疗（表1）。对于无糖尿病或肥胖的患者，Resmetirom仅推荐F2-F3期纤维化的MASH患者使用。对于糖尿病患者，治疗因纤维化进展而异，包括胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、双GIP和GLP-1 RAs、吡格列酮、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰岛素。对于肥胖患者，根据纤维化严重程度推荐GLP-1 RAs和双GIP+GLP-1 RAs。

表1 MASLD的治疗

○：推荐，×：避免，△：未作推荐与避免

*1：存在肌肉减少症或营养不良的可能性。必须考虑个体化治疗方案。

*2：由于安全性数据有限，代偿期肝硬化需要个体化护理和密切监测。

*3：由于安全性数据有限，失代偿期肝硬化需要个体化护理和密切监测。

在针对一般人群的全基因组分析中，增加膳食维生素E摄入量被认为可预防MASLD，尤其是T2D患者。而MASH合并桥接性纤维化或肝硬化的患者中，病例对照研究表明，长期摄入维生素E与降低死亡风险、肝移植需求及肝失代偿风险相关。但补充维生素E对心血管疾病和前列腺癌死亡率的影响尚未确定。而熊去氧胆酸和 ω-3 多不饱和脂肪酸，目前尚未确定其对MASLD的组织学疗效。此外，病例对照研究显示，使用他汀类药物与降低肝硬化患者发生MASLD、MASH和肝纤维化的风险相关，并有助于降低肝衰竭、死亡率及肝细胞癌的发展风险。但因缺乏以疗效为终点的大规模RCT，无法确定他汀类药物（尤其用于治疗MASH）的疗效。

手术

符合减重代谢手术标准的非硬化性MAFLD患者可以考虑应用代谢手术治疗MASH和纤维化，因其对肝脏有长期有益影响，可缓解T2D并改善心血管代谢风险因素。代偿期肝硬化患者代谢手术的类型、安全性和疗效有待明确，需要包括肝病专家在内的多学科团队评估患者获益与风险，并在有肝移植资质的医院由经验丰富的专家操作。

在30多项研究和两项涉及 3,700 多名接受减重代谢手术的MASLD/MASH患者的荟萃分析中，与其他手术相比，Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）可使多数患者的脂肪性肝炎得到改善，并对MASLD组织学改善产生显著影响。30% 的患者经 RYGB 后肝纤维化改善或消退，且亚洲国家患者的脂肪变性和肝纤维化改善比例高于其他地区。但术后对照活检研究显示，47%的患者尽管显著减重，但在术后 5 年以上仍存在进展期纤维化（桥接纤维化或肝硬化）。

参考文献

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