作者：蒲才秀，周玮，重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院

妊娠期高血糖（hyperglycemia in pregnancy，HIP）主要包括：（1）妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）：指妊娠期间首次发生的糖代谢异常，与孕期胎盘激素引发的胰岛素抵抗增强有关。（2）孕前糖尿病合并妊娠，即妊娠前已确诊1型、2型糖尿病。（3）糖尿病前期：处于正常血糖和糖尿病之间，虽未达糖尿病诊断标准，但糖代谢异常。2024年的1项荟萃分析显示GDM近年来全球发病率呈上升趋势，其在我国的发病率为14.8%［1］，已成为影响孕产妇和新生儿健康的重要因素之一。规范的HIP管理可以降低母儿近远期不良结局的发生，其中围分娩期和产程中的血糖管理对预防母儿并发症至关重要［2］。以下将围绕围分娩期血糖管理的现状，探讨存在的挑战，并展望未来的发展方向。

1  围分娩期血糖水平对母儿结局的影响

1.1    对母体的影响    分娩过程中容易诱发母体血糖紊乱和酮症倾向：一方面因肌肉活动增加和体力消耗加剧，机体内糖原储备分解消耗快，同时进食量减少，从而诱发低血糖症状；另一方面由于产程中的疼痛和焦虑诱发的应激反应，可促使体内生糖激素（如肾上腺素等）分泌增加，导致母体外周组织胰岛素抵抗增强，葡萄糖摄取和利用减少，肝糖原生成增多，脂肪和蛋白质分解加速，从而诱发血糖升高和酮症倾向［3］。HIP孕妇在产程中血糖波动显著，且因分娩过程中个体差异较大，从而增加了血糖控制的复杂性。若处理不当或延迟，可能导致HIP孕妇出现严重低血糖或高血糖甚至糖尿病酮症酸中毒，进而增加胎儿窘迫、新生儿低血糖及呼吸窘迫综合征等不良结局发生的风险。

1.2    对围产儿的影响

1.2.1    围产儿缺氧    1项观察性研究发现［4］，HIP孕妇分娩前6h内的血糖控制与围产儿缺氧（定义为晚期减速、长时间胎儿心动过缓、1min Apgar评分≤6分或胎儿宫内死亡）有关，而妊娠晚期母体糖化血红蛋白水平未见这种关联。该研究中有围产儿缺氧的受试者在妊娠36周时的平均糖化血红蛋白水平为8.5%，分娩期间的平均血糖为8.9 mmol/L；没有围产儿缺氧的受试者在妊娠36周时的平均糖化血红蛋白水平为8.0%，分娩期间的平均血糖为7.1mmol/L。

1.2.2    新生儿低血糖    母体产前的高血糖状态和产时的高血糖状态均可能导致胎儿高胰岛素血症，这种高胰岛素血症仍暂时存在于新生儿出生后，目前研究尚不确定是产前还是产时血糖控制对于降低新生儿低血糖风险更重要。2002年1项针对107例合并1型糖尿病孕妇的研究显示，平均产时血糖水平>8 mmol/L导致超过80%的新生儿出现低血糖，而妊娠期的糖化血红蛋白水平与新生儿低血糖无关［5］。2008年1项研究报道了174例1型糖尿病合并妊娠的临床结局，结果显示有13%的新生儿发生了低血糖，这些新生儿的低血糖与分娩期间母体血糖水平之间没有相关性，但新生儿均用胰高血糖素进行了预防性治疗［6］。2018年的系统评价发现，评估产时血糖水平与新生儿低血糖之间的关联研究结果不一，许多研究未考虑产前血糖控制、早产和出生体重大于胎龄等混杂因素［7］。2020年的1项观察性研究纳入157例1型糖尿病、237例2型糖尿病和3256例GDM的孕妇，结果显示新生儿低血糖与产时血糖控制情况之间没有显著关联［8］。

2  围分娩期血糖的监测手段和控制目标

2.1 血糖监测手段    血糖监测手段主要包括自我血糖监测（self-monitoring of blood glucose，SMBG）和连续血糖监测（continuous glucose monitoring，CGM）。SMBG即运用便携式血糖仪对毛细血管全血的血糖水平展开测定，能够实时呈现HIP孕妇的血糖状况，是最为简便快捷且应用范围最广的血糖监测手段。CGM是通过葡萄糖传感器连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的技术［9］。CGM反映血糖波动情况，可以提供更全面的血糖信息，并可根据此结果适时调整治疗方案，但CGM测量的血糖水平变化可能滞后于毛细血管血糖测量5~10min，在围分娩期使用CGM的妇女可能需要进行额外的毛细血管血糖检测［2］。根据2020年12月英国国家卫生与临床优化研究所推荐，建议1型糖尿病的孕妇单独使用CGM或与连续皮下胰岛素输注系统结合使用［10-11］。就目前研究而言，CGM对HIP孕妇围产期和分娩期血糖控制和母儿影响仍需要进行更多的研究，以确定HIP孕妇在围分娩期应用CGM的必要性以及最佳的CGM血糖控制目标。另外，一个妊娠期比较重要的参数是葡萄糖在目标范围内时间（time in range，TIR），妊娠期TIR指24h内血糖在目标范围内（3.5~7.8 mmo/L）的占比，1型糖尿病合并妊娠推荐控制血糖目标为TIR>70%，GDM和2型糖尿病合并妊娠TIR目标值尚未确定，鼓励至少应>90%［12］。TIR指标是否可以改进优化并用于产程中血糖水平监测还有待进一步研究。

2.2 血糖控制目标    围分娩期包括手术前、产程中或手术中，2022年我国《妊娠期高血糖诊治指南》推荐每1~2h监测一次血糖水平［13］。目前国际上多国指南［14-15］将围分娩期的血糖控制目标设立在4.0~7.0 mmol/L之间，以减少母儿并发症的发生，2022年英国糖尿病住院护理联合协会（JBDS）提出了更为宽松的血糖控制目标（5.0~8.0 mmol/L），指出宽松的指标更适合临床操作，且不增加妊娠不良结局风险［2］。对于这两种控制目标值目前我国也同时推荐［16-17］。

3  围分娩期和产程中的血糖管理策略

产程中的能量供给需满足基础代谢需要和应激状态下的能量消耗，应鼓励孕妇正常进食，非正常进食者需额外补充葡萄糖，定期监测血糖和尿酮体情况，应警惕应激状态诱发糖尿病酮症、甚至糖尿病酮症酸中毒的可能［18］。产程中注意观察有无尿潴留，必要时需留置导尿管［19］。择期剖宫产术前1d睡前正常使用长效或中效胰岛素，剖宫产当天停用早餐前胰岛素。围分娩期非正常饮食期间停用皮下注射胰岛素，改用静脉滴注胰岛素，每1~2 h进行血糖监测，避免出现高血糖或低血糖。

3.1    非药物治疗的HIP    临产后每1~2 h监测血糖，根据血糖水平给予小剂量胰岛素静滴，如出现糖尿病酮症酸中毒，建议使用输液泵进行治疗。关于非药物治疗的GDM监测血糖的频率，2019年1项随机对照试验［20］评估了针对GDM的严格与宽松产时血糖控制结局。结果显示，每4h监测1次末梢血糖与每1h监测1次相比，并未导致新生儿低血糖风险增加，并且每小时监测及更严格血糖目标组新生儿出生后24h的血糖更低［（2.97±0.44）mmol/L vs. （3.19±0.44）mmol/L，P=0.049］。故对于非药物控制的GDM产程中的血糖监测频率可更宽松一些。昆士兰卫生组织《妊娠期糖尿病指南》指出：对于非药物治疗的GDM孕妇，因为出现低血糖或需要使用胰岛素的情况并不常见，产程期间可4h监测1次血糖，根据监测的血糖值增加监测频率；如对此类孕妇实施择期剖宫产，其管理方式可以同非GDM者［21］。

3.2    药物治疗的HIP    需要药物治疗的HIP，其个体差异大，在分娩期需要强调个体化管理，进行个体指导。可以参考昆士兰卫生组织临床指南制定管理方案对HIP孕妇围分娩期血糖进行管理［21］。见表1。

3.3    血糖值异常的具体处理

3.3.1    高血糖的处理    当血糖超过目标值（如＞7mmol/L）时，建议再次评估孕妇的临床特征（如产程阶段，是否需要紧急分娩等）后决定处理方案，可选择1h后复查再决定是否输注胰岛素，也可以直接输注胰岛素。国外报道了结合孕妇产前胰岛素用量的输注方案［22］和利用产时使用计算机驱动的胰岛素输注方案［23］，在临床应用中都取得了非常好的效果。Dude等［22，24］研究评估产时血糖管理方案考虑了孕妇的产前胰岛素需求个体差异相关因素，与该方案实施前的非个体化方案管理相比，方案实施后母体产时高血糖发生率更低（>6.9mmol/L；51% vs. 38%），低血糖发生率也更低（<3.3mmol/L；6.1% vs. 2.5%）。强调胰岛素的输注方案不能千篇一律，需要个体化的胰岛素输注方案以满足不断变化的产时需求，可以参考英国JBDS推荐的可变速静脉输注胰岛素（variable rate intravenous insulin infusion，VRIII）方案［2, 25］（见表2），或我国指南推荐的胰岛素输注方案［13］，见表3。

3.3.2    低血糖的处理    当血糖低于目标值（如＜4mmol/L）时，首先停用胰岛素，如果孕妇有临床症状，积极处理低血糖并15min后测血糖；如果没有临床症状并接受胰岛素治疗，15min后测量血糖并重新评估；如果没有临床症状且没有接受胰岛素治疗，1h后再次测量血糖并重新评估（如果有临床症状出现则提前干预）。低血糖症状包括头晕、心悸、冷汗等。目前没有充分的循证医学证据来定义妊娠期低血糖及其分类，一般是指随机血糖＜3.3 mmol/L或传感器血糖值＜3.5 mmol/L［18, 26］。当孕妇发生低血糖时，可立即摄取15~20g的单一碳水化合物类食物，比如糖果、葡萄糖片等。若15min后低血糖症状仍未缓解，应再次补充等量单一碳水化合物。倘若低血糖发作于餐前，需即刻进食。若距离下一餐时间超过1h，建议摄入富含淀粉及蛋白质的食物，像面包搭配牛奶、全麦饼干佐以坚果等，以维持血糖稳定。当孕妇发生严重低血糖并伴随意识障碍时，可立即予以50%葡萄糖溶液20~40mL静脉推注，快速提升血糖水平；或者选择肌内注射0.5~1.0mg胰高血糖素，刺激肝糖原分解，升高血糖。同时应密切监测生命体征，并做好后续医疗处置准备［12］。

3.4    多学科团队合作的重要性    除了保障安全分娩，临床工作中医务工作者需要更新产程管理理念［27］，在整个分娩过程中充分尊重孕产妇，让其主动参与自身分娩过程的决策，包括积极参与血糖调整方案等（如1型糖尿病孕妇或其伴侣在分娩期间主动参与管理胰岛素泵的调整［2］），进一步改善分娩体验。同时围分娩期血糖管理需要产科、内分泌科、麻醉科等多学科团队以及医护和助产士团队的密切协作，多学科团队合作在围分娩期血糖管理中具有重要作用。例如，内分泌科可以提供专业的胰岛素调整建议，麻醉科则可以在手术中实时监测血糖变化。这种协作模式有助于制定个体化的血糖管理方案，确保母儿安全［28-29］。

3.5    使用胰岛素泵的孕妇围分娩期血糖管理    孕期会有一些HIP孕妇使用持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII，也称胰岛素泵）来控制血糖，尤其是1型糖尿病孕妇，这种胰岛素输注方式在分娩期间也可以继续使用。在分娩期间使用胰岛素泵的孕妇应使输注部位远离下腹部（移至侧腰、大腿或臀部）。如果使用胰岛素泵的孕妇持续出现高血糖，则应评估泵的部位、管路和控制装置以确保其正常工作。对高于目标值的持续性高血糖（如大于7.0mmol/L），应放宽转用胰岛素输注的条件。1项多中心回顾性研究报道了65例1型糖尿病孕妇使用产时CSII标准化方案，该方案涉及3种胰岛素输注模式，用于分娩时不同阶段［30］：（1）模式A：维持妊娠末期的基础胰岛素速率，适用于血糖达标且未进入活跃期者。（2）模式B：将模式A的基础速率降低50%，适用于进入活跃期或剖宫产术麻醉前。（3）模式C：每小时0.1~0.2 U的较低基础速率，适用于发生低血糖（小于3.9mmol/L）或胎儿娩出后。2023年报道了1项随机对照试验结果［31］，该研究比较了1型糖尿病孕妇产时使用胰岛素泵与静脉输注胰岛素的临床结局，结果显示采用这2种方案的临床结局无明显差异，在产时都可选用；在出现高血糖时将胰岛素泵基础速率增加5%~20%，具体依据当时的血糖水平和变化速率；低血糖时，则暂停胰岛素泵同时静脉输注葡萄糖。

4  分娩后血糖管理

分娩后妊娠相关胰岛素抵抗在胎盘娩出后会迅速消失，产妇对胰岛素需求会立即急剧下降［32］，在产后约48h达到最低点，低于孕前需求［33］。对于妊娠期间血糖控制良好的非药物治疗的GDM孕妇，目前国际上没有一致推荐的产后血糖监测频率和方式，2021年昆士兰卫生组织指出此类孕妇分娩后几乎不使用胰岛素，故建议产后可停止监测血糖［34］。《中国妊娠期糖尿病母儿共同管理指南（2024版）》［12］建议GDM产妇分娩后24h监测空腹血糖和餐后2h血糖，目标值为空腹血糖＜5.6mmol/L，餐后2h血糖＜7.8mmol/L；对于妊娠期应用胰岛素的产妇，剖宫产术后未正常进食者需注意静脉输液的胰岛素与葡萄糖比例，通常为1∶6~1∶4。恢复正常饮食后需根据血糖监测结果决定是否应用胰岛素皮下注射。我国围术期血糖管理实践指南推荐HIP孕妇剖宫产术中、术后的血糖控制目标为6~12 mmol/L，当血糖水平降至＜6 mmol/L，建议静脉输注5%葡萄糖以提高血糖水平。

需药物控制血糖的GDM孕妇，昆士兰卫生组织推荐［34］：（1）所有应用药物治疗的GDM孕妇产后血糖管理目标值≤8.0 mmol/L。（2）产后停用二甲双胍和胰岛素。（3）分娩后24h内测量4次血糖（包括3餐前及睡前血糖），若血糖水平为4.0~8.0 mmol/L，则可停止血糖监测；若血糖＜4.0mmol/L且未恢复正常饮食，继续监测血糖，同时静脉输液治疗；若血糖≥8.0mmol/L，需要持续监测血糖，并根据血糖监测结果决定是否予以使用胰岛素［35-36］。对于孕前糖尿病孕妇，产后建议使用孕前胰岛素用量的50%~90%，具体用量应根据产后血糖值等进行调整［37］。鉴于1型糖尿病孕妇在妊娠期间的胰岛素需求通常会翻倍［38］，产后初始胰岛素剂量通常是产前剂量的30%~35%。

5  结语

围分娩期和产程中的血糖管理对母儿健康至关重要。尽管目前存在一些挑战，但伴随医疗技术的持续革新以及相关研究的逐步深入，血糖管理策略将不断优化，为母儿提供更好的保障。个体化管理方案的制定是未来的关键方向，基于人工智能的血糖预测模型和新型干预方法将为血糖管理提供更多选择。希望本文能为临床工作者在围分娩期血糖管理中提供有价值的参考。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  蒲才秀:文章撰写、资料收集、整理与初步分析；周玮:文章选题、指导研究思路、构建文章主体逻辑框架、审核修改稿件、保障文章学术质量与严谨性

参考文献略。

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年4月 第41卷 第4期

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