作者：四川大学华西医院西藏成办分院骨科     张斌

斜外侧腰椎椎间融合技术（OLIF）是经过腹膜外腰大肌前方的微创腰椎融合新技术。随着理念的发展、器械工具的改进、手术技术的进步，OLIF技术逐渐成熟并广泛应用于腰椎退变性疾病中，其适应证也逐步拓展到腰椎感染、肿瘤、创伤性疾病中。因为OLIF手术入路毗邻腹腔脏器、输尿管及重要血管神经，OLIF技术也存在特定的手术风险和并发症，使其在应用的过程中存在一定挑战性，现结合临床应用OLIF技术的体会及参阅文献，对OLIF相关问题进行述评。

腰椎斜外侧手术入路的历史发展

历史由来      腰椎侧方手术入路最早于20世纪50年代由CAPENER首次提出，并将其应用于脊柱结核的治疗。20世纪70年代LARSON等将其改良使其更广泛地应用于创伤、肿瘤等胸腰椎疾患。上述传统腰椎侧前方入路技术受限于显露器械，导致出现了手术切口长、软组织损伤大、出血多等问题，限制了其在腰椎疾患中的应用。O＇BRIEN于1983年提出了前路腰椎间融合术（ALIF），通过腹膜外间隙到达腰椎前方进行融合，较传统腰椎侧前方技术创伤明显减小，但仅适用于下腰椎节段，同时存在交感神经丛损伤及血管损伤风险。1997年MAYER在ALIF的基础上改良腰椎斜外侧手术入路，因无专用的手术器械及前路椎间融合器，对该技术应用的文献报道较少。OZGUR等于2006年报道了极外侧椎间融合术（XLIF），KNIGHT等报道了直接外侧椎间融合术（DLIF），均为经侧方腹膜后间隙手术入路的改良，通过劈开腰大肌实施的椎间融合技术。然而，该类术式即使在神经电生理监护的情况下仍然有较高的腰丛神经损伤风险。直至2012年，SILVESTRE等在上述入路基础上研发出专用的融合器和操作工具，OLIF技术正式诞生。该技术创伤小，避免了传统前路手术对大血管的干扰及外侧入路手术对腰丛的干扰，在国际上广泛应用于临床。OLIF技术通过腹膜后腰大肌与腹主动脉之间的自然解剖间隙到达病变椎间盘，无须进入椎管，避免了对后方肌肉、韧带和骨性结构的损伤。相较于其他入路的腰椎融合术，OLIF优势显著：（1）微创。手术切口小，手术入路经过自然解剖间隙，组织损伤少、出血少，不损伤后方肌肉韧带复合体，术后恢复快。（2）间接减压。通过恢复椎间隙高度和腰椎正常序列，实现对椎管和椎间孔的间接减压。（3）生物力学优势。融合器与终板接触面积大、支撑强度高，有利于恢复脊柱稳定性和增加椎间融合率。

国内传承及创新     我国自2014年引入OLIF技术后，脊柱外科医生在临床实践中积累了丰富的经验，进一步推动了该技术的本土化改良和应用。由于与国外人群的解剖学差异，国人腰大肌前缘间隙较窄，附近毗邻腹主动脉、交感神经节、输尿管等重要结构，经典OLIF技术采用手指触摸分离风险较高。国内学者对OLIF技术的不断改良，目前更倾向于采用直视下显露技术。该技术核心为以拉钩配合光源辅助直视下暴露。在分离腹壁肌肉进入腹膜后间隙后，使用深部拉钩，配合光源直视下将腹膜后脂肪组织连同其内的输尿管牵向前方，直视下辨明腰大肌及前方生理间隙，直视下使用骨膜剥离器、配合拉钩紧贴椎间盘表面向后方游离和牵拉腰大肌以获得足够的操作空间。对于跨越操作区域的血管可予以双极预止血或结扎，减少了盲视下血管损伤的风险。对于高耸、发达的腰大肌，可根据腰大肌在椎体侧方的位置，选择在前缘劈开腰大肌纤维以减小通道及融合器倾斜的角度。

OLIF适应证及拓展

OLIF技术适用于需要重建椎间稳定性、恢复椎间隙高度、实现间接减压和恢复腰椎正常序列的各类腰椎疾患。主要包括腰椎退行性疾病，如盘源性腰痛、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎不稳、腰椎退变性侧凸、腰椎融合术后邻椎病等。随着器械工具的改进、手术技术的发展，近年来OLIF适应证也向复杂及特殊病例延伸，包括腰椎感染性疾患、创伤及肿瘤等。OLIF技术适用范围也由经典的L2－L5节段，扩展到T12L1－L5S1节段。

腰椎退变性疾病     OLIF尤其适合于需要融合的腰椎退变性疾病，主要包括盘源性腰痛、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、腰椎不稳、腰椎退变性侧凸等。

腰椎管狭窄症   OLIF技术通过有效的椎间隙撑开，使得纤维环、后纵韧带和黄韧带紧缩回纳，同时通过椎间融合重建脊柱稳定性，从而恢复椎间隙高度、扩大椎管容积、消除动态压迫带来的椎管狭窄症状。由于OLIF技术为间接减压，指南推荐尤其适用于轻中度的腰椎管狭窄症。国内学者比较了OLIF间接减压与经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）直接减压治疗轻中度腰椎管狭窄症，两组临床疗效类似，但OLIF技术在减少出血、创伤等方面较TLIF具有明显优势。研究表明腰椎管狭窄患者症状改善与椎管面积的扩大不呈正相关。笔者认为对于非骨性椎管狭窄、无肌力下降、平卧休息后症状能缓解的严重椎管狭窄或多节段椎管狭窄患者，也可尝试OLIF技术。必要时通过同期或分期联合内镜或微创通道技术实施精准椎管减压，如此既能发挥OLIF创伤小、效率高的优势，又能实现神经充分减压与恢复脊柱稳定性的双重治疗目标。

腰椎滑脱及节段不稳   OLIF技术较好地适用于Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脱及节段不稳患者。OLIF技术通过撑开椎间隙使滑脱椎体得到一定程度的复位，同时OLIF融合器较后路融合器有更大的椎间接触面积，可获得更好的稳定性。因Stand－alone技术及前路钉棒固定的生物力学强度相对较低，故OLIF联合后路椎弓根螺钉更有利于滑脱复位及节段稳定性的维持。最近一项Meta分析研究发现在治疗退行性腰椎滑脱症时，OLIF在手术时间、术中出血量、住院时间、术后视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分改善、椎间盘高度恢复以及腰椎生理曲度矫正等方面，显著优于TILF。然而，对于重度滑脱，尤其是峡部裂性滑脱，应慎重选择OLIF技术。

腰椎退变性侧凸   腰椎退变性侧凸是腰椎间盘和关节突的非对称性退变导致的脊柱冠状面失衡，常伴矢状面失衡、侧方滑脱、椎管狭窄等。对于退变性脊柱侧凸Ⅱ型及部分Ⅲ型患者可考虑行OLIF矫形手术。OLIF技术通过椎间隙的撑开，重新平衡椎间隙，可有效矫正冠状面失衡。由于腰椎退变性侧凸的顶椎常位于L3节段，而OLIF最容易暴露L2－L5节段且1个手术切口可完成多个节段的手术，因此OLIF治疗腰椎退变性侧凸具有独特的解剖及技术优势。由于OLIF融合器自带前凸角，能有效撑开恢复椎间隙高度，OLIF技术也可矫正矢状面失衡。

腰椎融合术后邻椎病     OLIF技术为后路腰椎融合术后邻椎病提供了新的治疗思路，避免了传统后路翻修手术瘢痕粘连，降低了神经损伤、硬膜撕裂等并发症的风险。一项回顾性研究显示，尽管TLIF组在术后椎管横截面积增加程度、黄韧带厚度等临床结局指标方面与OLIF相似，但在出血、手术时间及融合器沉降方面OLIF均优于TLIF。对于伴骨性椎管狭窄、椎间盘脱出等需要减压的邻椎病，OLIF侧方固定联合后路通道减压可有效减少传统开放翻修手术的创伤及风险，同时确保手术效果。

腰椎感染性疾患     腰椎感染常发生于前柱及中柱结构，常伴有椎间盘及椎体的破坏，当感染进一步扩散可引起椎旁及腰大肌脓肿。OLIF技术可用于治疗由结核菌、布鲁氏菌、金黄色葡萄球菌等病原体引起的感染性疾患。斜外侧手术入路可以更好地暴露椎体及椎旁结构，使清创更加彻底。同时，OLIF手术可植入更大的骨块，更好地矫正后凸畸形并重建稳定，并促进更快的融合。OLIF联合后路椎弓根螺钉固定能提供更好的生物力学稳定性。本期李生鋆等回顾分析了23例腰椎感染患者，结果表明OLIF联合后路椎弓根螺钉固定较传统前路开放手术具有相似的感染控制效果及疼痛缓解效果，而且出血更少、手术时间更短、切口更小。

腰椎骨折    腰椎，尤其是胸腰段是脊柱损伤最好发的部位。部分患者需要手术重建脊柱稳定性、矫正畸形，对于骨折移位致神经受压患者，则需要直接神经减压促进神经功能恢复。腰椎侧前方入路手术可重建前中柱稳定性、恢复椎体高度，直视下清除椎管内碎骨片，实现椎管减压。而传统胸腰椎前路手术切口长、创伤大，OLIF技术通过深部牵开器／拉钩、辅助光源照明，能在较小切口下实现椎体前方的重建，对于椎管狭窄患者，结合超声骨刀等工具实现直接减压。较传统开放手术，OLIF通道辅助前路重建具有手术时间短、创伤小、出血量少等优点，且临床疗效与传统腰椎前路手术相当，具有较好的临床应用前景。尽管OLIF适应证不断扩展，但在椎间盘髓核脱出、椎管内肿瘤等占位性因素等造成的椎管狭窄、黄韧带钙化等造成的骨性椎管狭窄、后方关节突关节已骨性融合、重度腰椎滑脱等腰椎疾患，以及血管解剖异常、腰大肌阻挡、髂嵴阻挡等影响手术入路的情况下选择OLIF技术仍需谨慎。

OLIF技术难点及解决方案

合并骨质疏松症     骨质疏松会增加终板损伤的风险，限制椎间隙的撑开程度，术后容易导致融合器下沉、内固定松动等并发症。部分学者认为对于骨质疏松，尤其是重度骨质疏松患者应避免使用OLIF技术。但随着抗骨松药物治疗、内固定方式改进及生物力学研究的进步，OLIF技术也可应用于骨质疏松患者中。LI等纳入了60例行OLIF治疗合并骨质疏松的腰椎管狭窄患者，采用OLIF侧方螺钉应力终板强化技术较OLIF侧方螺钉技术融合器下沉发生率更低、矢状面平衡更好，并且对椎间融合没有不利影响。对于骨质疏松患者，围手术期规范的抗骨松药物治疗尤为重要。OLIF治疗骨质疏松患者，术中应避免终板损伤，选择聚醚醚酮（PEEK）材料融合器长度跨越椎体边缘，联合后方双侧椎弓根螺钉及骨水泥强化技术可让骨松患者更多的获益。

直接减压技术      OLIF技术传统上以间接减压为主，但针对椎间盘脱出、骨赘压迫等直接致压因素，常需要直接减压技术。OLIF直接减压需要更清晰放大的视野、特殊的工具，通过切除纤维环、后纵韧带后对椎管进行精准减压。在建立OLIF通道后，使用显微镜或脊柱内镜等辅助设备，可更清晰地观察手术区域。对于椎间盘突出，类似于颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF），切开后纵韧带后逐步去除突出的髓核组织；对于骨性结构压迫，如椎体后缘骨赘、后纵韧带骨化等，使用带角度的磨钻、超声骨刀、咬骨钳等器械进行骨赘的磨除或切除，逐步扩大椎管容积，解除神经压迫。通过调节通道／内镜的方向实现中央椎管及侧隐窝的减压。OLIF通过显微镜、内镜辅助实现同一手术切口内的精准神经减压，兼具微创与高效优势。但目前该技术尚在探索阶段，术中需仔细分辨神经结构，可在显微镜或内镜放大视野下通过硬膜囊搏动、直腿抬高试验神经根活动判断，使用神经电生理监测实时反馈，以避免硬膜及神经损伤并发症。另外，OLIF技术也可联合后方或侧方脊柱内镜进行直接减压。既能发挥OLIF创伤小、融合效率高的优点，又能发挥脊柱内镜微创、精准减压的优点。ZHOU等采用椎间孔镜后外侧减压联合OLIF治疗腰椎滑脱，结果显示与微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MISTLIF）相比，内镜联合OLIF具有更少的创伤和出血、更短的全麻手术时间、更快的术后腰痛缓解以及更好的椎间高度和节段前凸角恢复效果。内镜技术的联合应用能弥补OLIF在间接减压方面的不足，进一步拓展OLIF的适应证。

OLIF51技术      由于L5S1节段复杂的血管解剖结构以及髂棘的阻挡，使OLIF在L5S1节段的开展面临血管损伤、融合器置入困难等挑战，限制了该技术的开展。随着对OLIF临床经验的积累以及器械、融合器的改进，OLIF51技术可通过牵开大血管分叉进行微创前路椎间融合，实现间接减压、刚性稳定和畸形矫正的目的。然而需要术者深入理解该技术和腹膜后解剖结构，以避免血管损伤等严重并发症。一项影像学研究显示，约23％的患者不适合行OLIF51手术。术前需充分评估血管结构的解剖位置，必要时进行腹部血管CTA检查以评估骨性结构、血管和泌尿系统的解剖关系，以及确认L5S1椎间隙与耻骨联合的对应关系。OLIF51技术虽具有一定优势和良好临床效果，但需严格把握手术适应证，充分进行术前评估，警惕血管、脏器损伤等并发症，并关注其远期临床效果。

OLIFT12L1技术       T12L1节段位于胸腹交界处，解剖结构复杂，毗邻膈肌脚、胸膜返折及胸主动脉，左侧邻近脾脏和肾脏，肋骨的阻挡也增加了该节段应用OLIF技术的难度。然而随着解剖学研究的不断深入，OLIF技术也逐步应用于T12L1节段。术中通过折弯腰桥，可以有效扩大肋骨与髂棘之间的间隙。由于T12L1节段的腰大肌刚发出且肌腹相对薄弱，手术切口应较传统OLIF切口适当后移。为减少对通道的阻挡，可切除部分肋骨，通过钝性剥离肋骨的内侧面、钝性分离膈肌脚后缘并向前牵拉膈肌进入腹膜后间隙。鉴于该节段腰大肌对操作的影响较小，在神经电生理监测的辅助下，可结合超声骨刀切除椎体后缘及致压组织，从而实现直接减压。将OLIF技术与直接减压技术联合应用，能够在前方直接实现椎管减压及稳定性重建，既保留了OLIF技术创伤小的优势，又兼具直接减压的效果。同时，T12L1节段是脊柱骨折的高发部位，因此，OLIF技术在T12L1节段的应用，对于胸腰段骨折的治疗具有重要的临床价值和前景。

机器人导航技术      导航和机器人技术的应用显著提高了手术的精确性和安全性。该技术通过术中为外科医生提供实时解剖引导，可提高融合器置入准确性，最大程度减少辐射暴露。在OLIF联合后路椎弓根螺钉固定手术中，以往需先在侧卧位完成OLIF融合器置入，再改为俯卧位进行置钉。而机器人导航技术可在同一体位下完成OLIF手术，避免了术中体位变换，从而减少手术时间与麻醉风险，提高手术效率。同时3D导航和机器人辅助技术确保螺钉精准置入，降低辐射暴露和并发症发生率。本期屠凯凯等采用单一体位O形臂导航下OLIF联合经皮椎弓根钉内固定术治疗腰椎滑脱，22例手术时间（76．1±12．2）min，螺钉优良率98％（86／88），同时显示了较好的早期临床疗效。

OLIF并发症预防及处置

由于OLIF手术入路毗邻腹主动脉、髂腰静脉、交感神经、腰骶丛神经、输尿管、腹膜等重要结构，OLIF技术存在独特且危险的并发症。随着手术技术进步及器械工具的改进，大血管损伤、输尿管损伤、腹膜及腹腔脏器损伤等严重并发症的发生率有所下降，但Stand－aloneOLIF技术的并发症发生率仍较高。

终板损伤及融合器下沉      终板损伤是OLIF术中的常见并发症，其发生率为4．17％～30．34％。终板损伤与术后融合器下沉、椎间隙高度丢失及再手术风险密切相关。损伤主要发生于下位椎体的上终板，与骨量减少或骨质疏松、融合器位置、操作不当等因素有关。术前需影像学评估骨密度和终板形态，术中轻柔操作，避免过度撑开。如术中发现终板损伤，建议联合后路椎弓根螺钉固定以维持稳定性。OLIF融合器下沉发生率为2．9％～13．4％，骨性终板损伤、骨密度下降、终板形态的不规则、不辅助内固定（Stand－alone）是融合器下沉的危险因素。融合器下沉降低了间接减压的效果，且与轴性疼痛、神经症状、远期临床效果相关。为降低融合器下沉的发生，术中应避免损坏骨性终板，选择合适型号融合器，避免过度撑开间隙。对于严重骨质疏松症、术中已发现终板损伤的患者建议联合后路椎弓根钉内固定术，必要时行骨水泥椎体强化。

神经损伤     腰丛神经损伤常为术中牵拉刺激引起，多为一过性的下肢神经支配区域疼痛、麻木、无力等。其中L4－L5节段因腰丛神经偏前，对腰大肌牵拉强度最大，神经损伤风险最高，严重者可出现持续性肌力减退。另外多节段手术患者发病率高于单节段。对侧腰丛神经损伤发生较罕见，多为工具、融合器、螺钉斜行操作侵犯对侧腰大肌Ⅳ区。此外，融合器也有可能将椎间盘髓核、椎体边缘骨赘挤压侵犯对侧神经根，若保守治疗无效常需直接减压。因此，术中应采用钝性分离技术，尤其对多节段OLIF手术，需充分剥离松解腰大肌前缘，减少腰大肌牵拉强度，避免暴力牵拉操作。在操作工具、融合器置入时应确保位置垂直居中（Ⅱ－Ⅲ区），避免偏斜压迫对侧神经根。术中使用神经电生理监测，实时调整牵开器角度及力量，可减少腰丛神经损伤的发生。

血管损伤     OLIF术中血管损伤的发生率0％～15．4％。尽管大血管损伤较为罕见，但后果却是灾难性的，需联系血管外科医生紧急修复。大血管损伤重在预防，术前需仔细阅片明确手术区域血管解剖关系、是否存在变异，必要时进行CT血管成像检查明确。节段动脉、髂腰静脉也可能在OLIF术中受损并引起大量出血，建议采用拉钩技术直视下暴露操作区域，避免锐性操作和过度牵拉，对影响操作的血管予以止血以减少出血。

交感干损伤      OLIF手术腰交感干损伤往往被低估，文献报道其发生率高达29．6％。腰交感干损伤表现为术后下肢皮肤温度差异、无汗、感觉异常、皮肤颜色变化、下肢肿胀，甚至会出现神经性疼痛合并深部烧灼痛，夜间症状加重。一般在术后数周至数月内可逐步好转，但交感干损伤会影响患者的早期恢复，因此减少损伤尤为重要。研究表明多节段OLIF患者交感干损伤的发生率高于单节段OLIF患者。术中精细操作、直视下显露技术、对腰大肌前缘的充分剥离游离、必要时剖开腰大肌前缘能降低交感干损伤的发生。

输尿管损伤      输尿管损伤是OLIF手术罕见但需高度警惕的并发症，发生率为0．3％～1．6％。输尿管损伤症状常隐匿，易被忽视。术中发现清亮液体、血型液体渗出，尿管中出现血尿，术后发现尿漏、继发感染与肾积水都提示输尿管损伤可能。术前应评估输尿管解剖位置，术中使用直视下暴露技术，避免损伤输尿管。如术中发生输尿管损伤，需及时进行输尿管吻合术或置换术。因输尿管损伤的隐匿性，应提高对其的敏感性，以避免随之发生的败血症或炎性反应。通过充分的术前评估、术中精细规范操作，随着术者经验的积累及技术的提高，可降低部分OLIF的并发症风险，但由于OLIF技术临床应用时间较短，如OLIF术后邻椎病仍需要通过远期随访加以关注。

总结与展望

OLIF作为一种微创腰椎椎间融合新技术，在重建椎间稳定性、恢复椎间隙高度、实现间接减压和恢复腰椎正常序列的同时，具有效果好、创伤小、恢复快、并发症少等优势，在腰椎退行性疾病、邻椎病及感染性疾病等多种腰椎疾患的治疗中显示出良好的疗效。因OLIF间接减压的特性，虽然也有其联合直接减压的尝试，OLIF技术仍有其应用边界，无法完全替代TLIF等经典的融合方式，手术医生需要进行充分的术前评估，避免盲目扩大手术适应证。微创化和精准化是腰椎融合手术发展的趋势，相信在将来随着手术技术、器械工具、材料学的不断发展及创新，以及机器人导航等先进技术的成熟应用，将会进一步拓展OLIF的适应证，同时提高其临床效果及安全性。

来源：中国骨伤2025年5月第38卷第5期

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