作者：王正义，赵帝，浙江大学医学院附属第四医院麻醉科

随着创新技术的应用和微创理念的普及，脊柱外科近些年飞速发展，住院患者手术量逐年提升。由于手术区域累及肌肉、骨骼及神经诸多系统，局部神经分布复杂，超过50% 患者在术后会经历中度至重度的急性疼痛，这不仅延缓了患者术后康复，还可能导致慢性疼痛的发生，严重影响患者的长期生活质量。因此，脊柱外科术后疼痛管理一直是临床工作中的关注重点。

阿片类药物在脊柱手术麻醉镇痛中占据核心地位，被作为应对术后急性疼痛的主要药物，然而大剂量的阿片类药物可能会带来恶心呕吐、尿潴留、嗜睡甚至呼吸抑制等不良反应。

随着多模式镇痛理念的兴起，脊柱外科术后疼痛管理策略逐渐多样化，非阿片类镇痛药物与镇痛技术取得了显著进展，它们通过不同的作用机制产生辅助镇痛效果，有效地缓解了脊柱手术术后急性疼痛，减少了阿片类药物在围术期的应用。本文旨在探讨各种疼痛管理措施的有效性和适用性，为临床实践提供更优化的镇痛方案。

1. 术后疼痛发生机制

脊柱外科手术疼痛机制较为复杂，目前认为包括手术创伤、炎性反应及神经性疼痛等多种原因。脊柱手术操作复杂，涉及组织层次多，而脊柱周围神经丰富，术中的锐性切割和钝性剥离牵拉会对神经末梢造成直接损伤，这些损伤是术后疼痛的直接来源，并且其疼痛程度与术中涉及的椎体数量直接相关。

如有术中操作不当导致硬脊膜破裂、或术中止血不彻底等情况，会导致术后血肿的形成，对周围组织造成压迫，加重脊柱手术术后的疼痛。组织损伤引发的局部炎症反应促使缓激肽、前列腺素等炎症介质大量释放，激活并进一步敏化周围神经末梢，加重躯体疼痛感，同时持续伤害性刺激传递至中枢系统后会引起中枢敏化，使得痛阈降低，对伤害刺激反应更加敏感。

如果手术过程中对神经根进行反复牵拉或剥离，有可能会对其造成损伤，影响正常血供，导致局部淤血水肿，神经根受到刺激后容易不间断生成异常疼痛信号，导致术后难以控制的持续疼痛。术后疼痛得不到良好控制，会延缓患者术后康复锻炼，增加围术期并发症发生率，甚至进展为慢性疼痛，严重影响患者日常生活。因此，安全有效的术后疼痛管理在脊柱外科术后快速康复中起到不可或缺的重要作用。

2. 术后静脉药物镇痛

2. 1 非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药主要通过干扰环氧化酶影响花生四烯酸代谢，减少前列腺素合成产物含量，从而抑制发热、疼痛和炎症反应。Iyer 等研究了行腰椎融合手术的患者在术后静脉注射酮咯酸的镇痛效果，结果显示与对照组相比，酮咯酸可以显著缓解术后第1 天的疼痛，减少阿片类药物的使用，缩短术后住院时间。

最近一项纳入23 项随机临床研究结果的meta 分析显示，围术期使用非甾体类抗炎药是减少脊柱手术患者术后疼痛程度和吗啡使用量的重要因素。非甾体类抗炎药由于对胃肠道、血液和骨骼系统等有一定副作用，容易导致术后胃肠道损伤，增加术后出血风险，甚至有可能延缓成人成骨进而抑制脊柱融合，因此被认为在骨科手术中应用需要谨慎考虑。然而，这些不良反应可能具有类型特异性、剂量依赖性或持续时间依赖性。

Claus 等随机对照研究结果显示，在微创腰椎椎间融合术后短期使用小剂量酮咯酸不会延缓腰椎愈合，具有良好的镇痛效果，可以减少术后阿片类药物使用量、缩短住院时间。非甾体类抗炎药目前已经成为术后镇痛最常用的药物之一，但是长期服用仍需警惕心血管意外事件的发生。

2. 2 NMDA 受体拮抗剂

此类药物镇痛机制可能是作用于中枢神经系统中的NMDA 受体，抑制谷氨酸对该受体的激活，降低神经元兴奋性，通过阻断脊髓背角的痛觉传导通路，减少伤害性感觉信号的传递，抑制痛觉敏化。Murphy 等进行了一项随机、双盲、安慰剂对照试验，比较了两组脊柱融合手术患者在术后接受美沙酮联合氯胺酮使用与美沙酮单独使用的镇痛效果，结果发现联合用药可以有效减少术后吗啡类药物的需求，提高术后镇痛效果和患者满意度。

硫酸镁在术后镇痛管理的价值一直备受关注，但研究发现硫酸镁会抑制血小板聚集和干扰凝血因子激活，影响机体血液凝固过程。为了探讨围术期输注硫酸镁对后路腰椎融合手术患者的术中出血量和术后镇痛效果的影响，Dehkordy 等进行了一项纳入80 名患者、以生理盐水为对照的随机试验，结果表明输注硫酸镁可以缓解术后疼痛，减少术后吗啡消耗量，虽然试验组在术后1 h 内部分凝血指标有所升高，但术中出血量在两组间差异无统计学意义。尽管硫酸镁在术后镇痛方面显示出可靠效果，但在临床使用时仍需综合考虑患者的凝血功能状态以及其他可能影响凝血的因素，仔细控制硫酸镁的剂量。

2. 3 神经调节药物

神经调节药物常被用作辅助性镇痛药，通过不同的作用机制来减轻机体疼痛，虽然是超说明书用药，但是临床实际使用效果值得信赖。度洛西汀是经典的抗抑郁症药物，其用于术后镇痛的机制可能是增加中枢神经系统末梢5 - 羟色胺与去甲肾上腺素含量，加强下行疼痛抑制通路。

一项由Bedin 等发起的随机对照试验探究了度洛西汀对择期脊柱手术患者术后芬太尼消耗量的影响，研究表明度洛西汀可以作为脊柱手术术后镇痛的辅助用药，帮助减少对阿片类药物的依赖，同时不增加副作用，有助于患者术后快速康复。但是由于临床试验样本量限制，仍需进行更多研究以明确该类药物用于脊柱手术术后镇痛的合适剂量。

抗癫痫药主要通过与脊髓后角神经元及中枢神经系统的突触前膜钙离子通道的亚基相结合，调节神经递质的释放，进而减轻伤害性刺激和炎症反应引起的生理致敏过程，同时降低中枢神经系统的兴奋性，达到缓解术后早期疼痛的目的。近期一项的网状meta 分析评估了不同剂量普瑞巴林或加巴喷丁对脊柱手术患者术后疼痛和阿片类药物消耗的影响，结果显示与安慰剂相比，术前每日服用900 mg 加巴喷丁能够获得最佳的术后镇痛效果，明显降低脊柱手术术后疼痛评分，减少术后阿片类药物消耗以及不良反应发生率。

2. 4 其他类型药物

糖皮质激素通过抑制炎症介质的产生、减轻组织水肿以及延缓疼痛信号的传递等多种作用机制来发挥镇痛作用，在临床实践中取得了良好的效果。一项包含160 例行腰椎间盘切除术患者的随机对照研究表明，术前静脉注射地塞米松可以明显缓解患者术后急性期疼痛程度，但是地塞米松的作用效果可能主要在术后急性期，对减轻术后长期疼痛没有明显帮助，并没有减少阿片类药物的消耗。

静脉注射利多卡因被认为具有一定程度的术后镇痛效果，有助于提升患者术后的舒适度。一项由Batko 等开展的随机对照研究评估了围术期静脉注射利多卡因在儿童大型脊柱手术术后镇痛的效果，结果表明，利多卡因作为术后镇痛方案的一部分，可减少脊柱大型手术患儿术后阿片类药物需求，加速患儿康复。

3. 术后神经阻滞镇痛

3. 1 椎管内神经阻滞

椎管内神经阻滞通过在硬膜外腔隙或蛛网膜下腔注射药物，直接作用于中枢神经系统，提供快速且持久的疼痛控制。此类镇痛方法能减少患者术后对全身性阿片类药物的需求，降低术后并发症，促进患者快速康复。随着脊柱手术技术的不断进步和新型药物的研发，椎管内神经阻滞已经成为脊柱手术术后疼痛管理的重要手段。

3.1. 1 硬膜外阻滞

硬膜外镇痛能够为脊柱手术患者提供良好的镇痛效果，但与其他镇痛方法相比，硬膜外镇痛更容易出现术后尿潴留、皮肤瘙痒等情况。Park 等比较了腰椎融合术后硬膜外持续输注罗哌卡因与静脉自控镇痛的镇痛效果及不良反应差异，结果发现硬膜外镇痛组在术后初期的疼痛评分明显低于静脉自控镇痛组，患者满意度更高，但是在拔除硬膜外导管后患者可能出现反跳痛，需要采取相应的措施。

如留置硬膜外导管进行持续术后镇痛，需要定期检查导管位置和通畅度，避免因硬膜外导管移位、脱落或者药物外渗所导致的镇痛效果不佳。Alican 等进行的随机对照试验探究了在腰椎减压术中使用硬膜外单次注射芬太尼- 布比卡因混合液进行术后镇痛的有效性，研究发现硬膜外镇痛方案可以在术后早期有效减轻疼痛，减少口服镇痛药的需求量，有助于缩短患者总体住院时间。硬膜外镇痛显示了其在减少脊柱手术术后疼痛和镇痛药物需求方面的潜在优势，但需要更多研究来验证其长期效果和安全性。

3.1. 2 蛛网膜下腔阻滞

蛛网膜下腔阻滞镇痛通常需要联用阿片类药物以提供长时间的术后镇痛效果。一项由Wang 等开展的随机对照研究评估术前鞘内注射0. 2 mg 吗啡在多节段腰椎融合手术中作为预防性镇痛使用时的有效性和可行性，研究提示试验组在术后3 d 的疼痛评分明显低于对照组，不过术后阿片类药物的使用量和不良反应发生率的差异不明显。

为了探讨鞘内应用吗啡联合低剂量局麻药在经皮内镜下椎间盘摘除术中的镇痛效果，Yue 等进行了一项纳入90 例患者的临床试验研究，研究结果显示，与对照组相比，鞘内应用吗啡的患者在手术后的疼痛评分明显降低，术后满意度更高，但同时也增加了瘙痒发生率，并在一例患者中观察到了呼吸抑制的情况。蛛网膜下腔阻滞使用吗啡可以提供术中及术后早期可靠的镇痛效果，但也需要警惕呼吸抑制等严重副反应。

3. 2 筋膜平面阻滞

作为一种创新的区域镇痛方法，筋膜平面阻滞通过将局麻药注入特定的筋膜层来阻断疼痛信号的传递，以获得持久的镇痛效果。与传统的镇痛技术相比，筋膜平面阻滞具有操作简便、副作用较少和镇痛效果持久的优点，近年来在脊柱外科手术的疼痛管理中逐渐显现其重要性。

3.2. 1 半棘肌间平面阻滞

半棘肌间平面阻滞是由Ohgoshi 等[近些年提出的一种新型区域阻滞技术，研究发现将局麻药注入头颈半棘肌间的筋膜层平面内，可以充分阻滞C4 至T4 脊神经背侧支，具备为颈部手术提供镇痛的解剖学依据。Mostafa 等[研究纳入了60 例行颈椎后路手术的患者，随机分为单纯全麻和全麻复合半棘肌间平面阻滞，结果表明，和单纯全麻组比较，复合组在术后24 h 的镇痛药物使用量明显降低，同时在术后前12 h 的疼痛评分也更低。

Abdelhaleem 等研究表明，半棘肌间平面阻滞能够为颈椎后路手术患者提供充分镇痛，降低围术期阿片类药物用量，明显减少药物相关不良反应。

3.2. 2 竖脊肌平面阻滞

竖脊肌平面阻滞是把局部麻醉药物注射到竖脊肌深面和横突之间，通过阻滞行走于竖脊肌内的神经(如脊神经背支)或支配竖脊肌的神经上来起到镇痛作用。一项随机双盲对照试验研究了竖脊肌平面阻滞在老年患者腰椎术后镇痛及早期恢复的影响，结果表明竖脊肌平面阻滞降低了腰椎术后48 h 内的疼痛评分，减少了围术期阿片类药物的使用剂量，有利于老年患者术后恢复，但未明显降低术后恶心呕吐的发生率。

Kanna等研究探索了竖脊肌平面阻滞在颈椎后路手术中的镇痛效果和安全性，研究证实竖脊肌平面阻滞可以进一步优化多模式镇痛的效果，可以减少颈椎手术术中阿片类药物使用和手术出血，提高术后镇痛效果，有助于患者早期康复。

3. 2. 3 胸腰筋膜阻滞

胸腰筋膜平面阻滞自2015年被首次报道并应用于真实患者后，因其操作简单、阻滞成功率较高、并发症少等优点，逐渐成为临床常用的镇痛技术。由于进针方向与注射药物部位的差异，胸腰筋膜平面阻滞可以分为传统内侧入路和改良外侧入路两种方式，有研究表明两种方法都可以有效阻滞脊神经后支及其分支，为手术提供镇痛效果。

Eltaher 等进行的随机对照研究结果表明，胸腰筋膜平面阻滞可以降低腰椎手术术中及术后的疼痛程度，减轻术中血流动力学波动、减少术后相关并发症的发生。为了测定0. 375%罗哌卡因胸腰筋膜阻滞用于腰椎融合术镇痛的半数有效容量，马玉英等采用序贯法研究提出15. 13 ~20. 64 mL(EV50 - EV95)容量的局部麻醉药物可以为1 ~2 个节段的手术患者提供安全、可靠的镇痛。

3.2. 4 腹横肌平面阻滞

腹横肌平面阻滞通过局部麻醉药物注入腹横肌筋膜间隙从而对腹壁相应神经进行阻滞，被广泛应用于腹部手术镇痛，近年来临床上开始探索其在脊柱手术上的应用价值。为了验证腹横肌平面阻滞对腰椎融合手术患者进行手术镇痛的有效性和安全性，Soffin 等对32 例患者进行了一项前瞻性可行性试验，研究结果表明腹横肌筋膜平面阻滞有利于腰椎术后患者快速康复，缩短住院时间。

Colón 等进行的一项回顾性分析纳入了99 例行腰椎融合术患者的资料，结果提示腹横肌平面阻滞能明显减少阿片类药物的用量、减轻术后疼痛，是腰椎手术围术期疼痛管理的有效补充手段。

4. 术后局部浸润麻醉镇痛

局部浸润麻醉的应用是脊柱外科围术期疼痛管理的重要组成部分，具有操作简单，并发症少等优点。在脊椎手术中应用罗哌卡因进行切口浸润麻醉，能有效减轻术后疼痛，降低术后阿片类药物消耗量和恶心呕吐发生率，促进患者快速康复。

Li 等研究表明，术中切口周围予以利多卡因、罗哌卡因和肾上腺素混合药液能够较安慰剂明显减低单节段腰椎融合术后疼痛，减少术后阿片类药物消耗，延长首次镇痛需求时间，且无副作用增加。除了常规局麻药之外，非甾体抗炎药也被尝试用于切口局部浸润以减轻术后疼痛。

为了探究局部应用非甾体类抗炎药对腰椎融合手术术后疼痛的作用价值，Li 等设计了一个空白对照组的随机研究，结果显示术后切口周围局部应用非甾体抗炎药是一种非常有效的腰椎术后疼痛管理方法，它有效地缓解了术后疼痛，减少了术后阿片类药物的需求，没有增加副作用。简单有效的切口局部浸润麻醉镇痛已经是脊柱外科手术的常规操作，但是药物配比和使用剂量仍需进一步规范。

5. 展望

由于涉及复杂的神经和肌肉结构，脊柱外科术后会产生中度至重度疼痛，其疼痛管理仍是一个重要挑战。单一阿片类药物镇痛虽然有效，但带来诸多副作用。超声可视化技术的应用带动了筋膜平面阻滞技术快速发展，诸多新型筋膜平面阻滞技术成为近些年脊柱外科围术期镇痛的研究热点。

随着舒适化医疗理念的发展，区域阻滞技术联合多种不同机制镇痛药物的多模式镇痛方案或将成为脊柱外科手术常用的疼痛管理方案，可安全且有效地促进术后快速康复。未来研究尝试将创新技术如新型长效局麻药、脊髓刺激器等引入围术期镇痛管理中，有望推动脊柱外科疼痛管理进一步发展。通过更精准的个性化镇痛管理，结合先进的镇痛技术，未来脊柱外科术后疼痛管理将朝着更安全、高效的方向发展，进一步提高患者的舒适度和术后恢复质量。

来源：王正义，赵帝.脊柱外科术后急性疼痛管理的研究进展[J].麻醉安全与质控，2025，7(01):71-76.

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