作者：应骐潞，朱曼华，宁波大学附属李惠利医院（宁波市医疗中心李惠利医院）麻醉科

开腹肝脏手术是目前肝脏肿瘤的有效治疗措施，还适用于活体供肝取肝术。一般采用右肋缘下斜切口或反“L”型切口，切口可长达约20 cm，切口组织及内脏创伤可引起术后剧烈的疼痛，有效镇痛可促进患者术后早期快速康复，减少并发症的发生。

目前临床上常见的镇痛方案包括硬膜外镇痛、患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）及连续伤口浸润镇痛等。然而，由于硬膜外镇痛禁忌证多、操作难度大，PCIA 不良反应多，而伤口浸润镇痛效果欠佳，使上述镇痛方案临床应用受限。筋膜平面阻滞（fascial plane blocks，FPBs）是指超声引导穿刺针至特定筋膜平面，注射局部麻醉（简称局麻）药产生区域阻滞作用的一种方式，具有操作简单、效果确切及安全性高等优势。

随着多模式镇痛理念的发展，FPBs 技术已被广泛用于胸、腹部手术后镇痛。本文就FPBs 解剖学、作用机制以及临床应用研究进展作一综述，以期为开腹肝脏手术围术期疼痛管理提供参考。

1. FPBs 的解剖学基础及作用机制

筋膜是包绕肌肉或器官的一层或多层网状胶原纤维及弹性蛋白纤维组成松散又致密的结缔组织，可分为浅、深筋膜及内脏筋膜，其中深筋膜与FPBs 的性能最相关。筋膜平面是两层肌肉筋膜或肌筋膜与骨膜之间潜在的平面，局麻药的注射位点在两层筋膜之间。

筋膜平面内有神经血管鞘走行。支配腹壁的神经主要为T7~T12 脊神经前支、髂腹下神经、髂腹股沟神经。上述神经走行于腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜平面，发出皮支支配腹壁皮肤。此外，筋膜平面内还存在感受拉伸和压力的机械感觉神经元，感受机械、温觉及化学信号的无髓鞘和薄髓鞘神经元。

目前认为FPBs 产生镇痛效应的机制可能为：

（1）局麻药阻滞伤害感受器和感觉传入神经元产生镇痛作用，镇痛作用和皮肤感觉丧失的程度与局麻药扩散的范围、药理学及解剖变异等因素有关；

（2）局麻药通过血管吸收，发挥全身镇痛作用。

2. 不同FPBs 在开腹肝脏手术围术期镇痛中的应用

2.1 腹横肌平面阻滞（transversus abdominus plane block，TAPB）

2.1.1 相关解剖及作用机制

腹前外侧壁肌肉包括腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌与腹横肌。腹横肌平面即腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜平面，该平面内主要有T7~L1 脊神经前支穿过，这些神经离开椎间孔后沿着筋膜层前行，至腋中线发出外侧皮支支配侧腹壁后继续前行，穿腹直肌后鞘浅出为皮神经支配前腹壁。

T7~T11 脊神经前支为肋间神经，T12 脊神经前支为肋下神经；髂腹下神经、髂腹股沟神经均来自T12~L1 脊神经前支。因此，该平面内走行的神经有下6 对胸神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经。超声引导TAPB 常见入路有：肋缘下、外侧及后侧入路，在腹部或背部不同位点将局麻药注射于腹横肌平面，阻断相应的感觉神经。已有研究表明，TAPB 阻滞效果与穿刺位点相关。

马剑锋用0.25% 左旋布比卡因0.5 mL/kg 行肋缘下入路TAPB可实现腹中线到腋前线的前腹壁满意且稳定的镇痛效果，对部分中下腹壁也有一定镇痛作用。而行外侧入路TAPB 可实现腹中线到腋前线之间的中下腹满意且稳定的阻滞效果，但对腋前线到腋中线之间的中下侧腹壁和大腿前上部的阻滞效果较不稳定。Carney 等发现肋缘下和腋中线外侧入路TAPB导致对比剂在腹横平面内主要前向扩散，而后侧入路TAPB 导致对比剂主要向后扩散，在腰方肌周围从T5~L1 椎间隙后可向椎旁扩散。

2.1.2 TAPB的操作流程、应用效果及不良反应

根据手术部位不同，可选择肋缘下、外侧及后侧入路TAPB，分别将超声探头置于腋中线肋缘下、侧腹壁腋中线处或腋中线后方的髂嵴与肋缘之间，识别腹直肌及三层腹肌，采取平面内进针，在腹横肌平面注局麻药。Abdildin 等在一项纳入347 例患者的Meta 分析中探讨了TAPB 在开腹肝脏手术中的应用效果。结果表明，TAPB 组术后24 h 静息视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）和术后排气时间与对照组比较差异均有统计学意义，但两组患者在阿片类药物消耗、恶心、呕吐及住院时间方面比较差异均无统计学意义。

陈鹭等发现肋缘下TAPB 联合全麻可减少术中阿片类药物用量，提高老年患者开腹肝脏手术的安全性。陈佳婷等比较了3 种不同入路TAPB 对开腹肝脏手术患者术中的镇痛效果和安全性，证实肋缘下入路TAPB 效果明显优于腋中线入路及侧方入路。夏艳春等探讨右美托咪定复合罗哌卡因用于TAPB 对开腹肝脏手术的术后镇痛效果，发现右美托咪定可延长TAPB 的镇痛时间，术后循环指标更稳定，并发症少，安全性高。

此外，还有研究发现，TAPB 用于开腹肝脏手术患者可降低术后12 h 内疼痛评分，降低术后镇痛泵按压次数，且可抑制术后炎症反应，降低术后并发症的发生率。有关TAPB 不良反应的报道较少，可能的并发症包括局麻药中毒、穿刺部位感染、血肿、腹腔内穿刺、出血等。

2.2 竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）

2.2.1 相关解剖及作用机制

竖脊肌是位于背部脊柱旁的深层肌肉，竖脊肌由内向外依次是棘肌、最长肌和髂肋肌。竖脊肌周围由一层致密的结缔组织包围，即胸腰筋膜。ESPB 是指在棘突外侧3~4 cm ，在竖脊肌和横突之间的胸腰筋膜平面注射局麻药。目前ESPB 的作用机制尚不明确。

Chin 等认为ESPB 可能的镇痛机制包括：（1）局麻药通过肋横突孔直接扩散到椎旁或硬膜外间隙阻滞脊神经；（2）局麻药全身吸收引起血浆药物浓度升高介导镇痛；（3）局麻药的免疫调节作用以及阻断胸腰筋膜内的机械、痛觉感受器介导镇痛。其中，局麻药扩散至椎旁间隙被认为是ESPB 的主要作用机制。

Tsui 等认为ESPB 时局麻药除了阻滞脊神经根的背侧支和腹侧支发挥躯体镇痛的作用，同时可能阻断交感神经，发挥内脏镇痛的作用。Forero 等行T5水平的ESPB 后观察染料扩散情况，发现染料可通过肋横突孔扩散至T1~T8 椎旁间隙并浸润脊神经的背侧支和腹侧支，这与Chin 等观点一致。但Ivanusic等认为ESPB 没有染料扩散到椎旁间隙，主要是通过肋横突孔向背侧支扩散。此外，Kose 等提出胸、腰段ESPB 的作用机制不同。行胸段ESPB 时，局麻药主要在椎旁间隙内扩散，较少的剂量就能实现多节段镇痛；而行腰段ESPB 时，局麻药仅小部分扩散至椎旁间隙，大部分围绕着腰肌和腰丛，导致L2~L5脊神经阻滞。

2.2.2 ESPB 的操作流程、应用效果及不良反应

根据手术部位选择相应的脊椎节段，将超声探头置于棘突旁开约3~4 cm 处，识别竖脊肌、横突，将穿刺针针尖置于竖脊肌和横突之间的筋膜间隙，注入局麻药，即为ESPB。邱艳认为ESPB 能减轻开腹肝脏手术患者术后早期疼痛，促进术后快速康复。同时，右美托咪定能在一定程度上延长阻滞作用的时间。

蔡广雄研究也得出了类似的结论，双侧ESPB对开腹肝脏手术后镇痛效果显著，促进术后康复，降低镇痛药物补救率。Mostafa 等比较了ESPB 和肋缘下TAPB 在开腹肝脏手术中的应用，表明ESPB组术后吗啡用量均低于肋下TAPB 组，ESPB 组术后首次追加吗啡的时间比肋下TAPB 组更长，同时ESPB组镇静发生率低，满意度高。

Wang 等提出无阿片类镇痛策略，即行T8 水平ESPB 并置管，术后间断输注0.25%罗哌卡因，不追加任何阿片类药物。也有研究表明，无阿片类ESPB 在开腹肝脏手术后镇痛管理中与传统阿片类策略相比具有非劣效性，伍辉萍等发现在术前实施TAPB 或ESPB 联合患者PCIA对原位肝移植手术患者均能提供良好的镇痛效果，且与TAPB 相比，ESPB 静脉镇痛药物的用量少。ESPB 可能出现的并发症包括局麻药中毒、穿刺部位感染、血肿、低血压、椎管内穿刺、脊神经损伤、全脊麻等。

2.3 腰方肌平面阻滞（quadratus lumborum block，QLB）

2.3.1 相关解剖及作用机制

腰方肌位于腹后壁，在脊柱两侧，被胸腰筋膜包绕，腹侧是腰大肌，背侧是竖脊肌，外侧是腹壁肌肉，腰方肌与腰丛关系密切。QLB 是将局麻药注射到腰方肌周围筋膜间隙或腰方肌内，根据注射位点的不同可以分为侧入路（QLB1）、后入路（QLB2）、前入路（QLB3）及腰方肌内注射（QLB4）。

QLB 的可能作用机制如下：（1）QLB 时局麻药沿着胸内筋膜向椎旁间隙扩散，从而阻滞多节段脊神经根和胸交感神经干；（2）局麻药可能扩散至腰丛阻滞了腰丛神经根及其分支；（3）阻滞外周交感神经，胸腰筋膜的后层是交感神经元网，包含A 型和C型纤维痛觉感受器和机械感受器，这些感受器在急性和慢性疼痛中发挥重要作用。

QLB 的入路不同，作用机制也不尽相同。QLB1及QLB3 局麻药在胸腰筋膜的背侧向头侧扩散，经外侧弓状韧带扩散至椎旁间隙。有研究发现，QLB2的局麻药沿着肋骨扩散，这是由于椎旁支持带鞘和腹内斜肌-腹横肌腱膜间隙相通，而胸段竖脊肌腹侧又附着于肋骨表面。QLB4 局麻药全部进入腰方肌内，并未在椎旁间隙扩散，但局麻药能否通过包绕肌肉的腱膜进行扩散还有待研究。

近年来，有学者提出一种新型QLB，即超声引导下外侧弓状韧带上QLB，将局麻药注射至弓状韧带上的腰方肌和膈肌之间的筋膜层，该入路在超声下容易识别，且局麻药扩散至胸椎旁间隙的距离短，起效更快。

2.3.2 QLB 的操作流程、应用效果及不良反应

将超声探头置于腋中线处髂嵴与肋缘之间，识别三层腹肌、腰方肌、背阔肌、腰大肌、竖脊肌、横突及椎体等结构，QLB1 的注射位点为腹横肌腱膜与腰方肌之间；QLB2 的注射位点为背阔肌与腰方肌之间；QLB3 的注射位点为腰方肌与腰大肌之间的筋膜间隙；QLB4 的注射位点为腰方肌内。Zhu 等随机对照研究表明，QLB3 可明显降低术后咳嗽时的数字分级评分，缩短首次下床活动时间和首次肛门排气时间，促进开腹肝脏手术患者术后恢复，阻滞范围可达T7~T12。

茆烨等发现与肋下TAPB 相比，弓状韧带上QLB 能显著降低开腹肝脏手术患者的围术期镇痛药物用量，有效改善术后镇痛，促进术后早期恢复，与张辉等观点一致。朱开来等发现行外侧弓状韧带上QLB 的开腹肝脏手术患者血流动力学指标更稳定，镇痛效果更确切。周湘兵等也得到了类似的结论，QLB 应用于开腹肝脏手术能够发挥较好的镇痛效果。QLB 的不良反应包括局麻药中毒、穿刺部位感染、血肿、低血压、肾脏损伤、腹腔内出血等。

2.4 前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block，SAPB）

2.4.1 相关解剖及作用机制

前锯肌平面包括前锯肌与胸小肌或胸大肌之间的浅层间隙和前锯肌与肋间肌之间的深层间隙。SAPB 是将局麻药注射至前锯肌浅层或深层之间的筋膜平面，阻断走行于其中的胸长神经、胸内侧神经、胸背神经和肋间神经外侧皮支，从而发挥镇痛效应。Mayes 等在尸体双侧前锯肌平面注射20 mL 亚甲蓝染料和乳胶并观察染料扩散情况，发现肋间神经共出现3 次蓝染，且肋间神经外侧皮支在任何情况下都含有染料和乳胶，推断SAPB 可能通过阻断肋间神经的外侧皮支来发挥阻滞效果。

秦志祥等在4 具尸体双侧前锯肌平面注射亚甲蓝甘油果糖溶液40 mL，逐层解剖胸壁发现第2~6 肋间神经外侧皮支呈蓝染，由此认为SAPB 可阻滞第2~6 肋间神经外侧皮支。Abdallah 等认为深层SAPB 较浅层SAPB具有更高的安全性。已有研究证实，浅层SAPB 局麻药的扩散较广但阻滞效果较差，而深层SAPB 局麻药扩散较局限但阻滞效果更好。

2.4.2 低位SAPB 的操作流程、应用效果及不良反应

将超声探头斜矢状位置于腋中线第8 肋处，识别胸膜、肋骨、浅表的背阔肌及深部的前锯肌等结构，采用平面内技术，将穿刺针针尖置于前锯肌深面或浅面的筋膜间隙，注入局麻药，即为低位SAPB。Elsharkawy 等提出改良低位SAPB，在肩胛下角T6~T9 水平行SAPB，阻滞范围可达T7~T12，可为上腹部手术提供良好的镇术后痛。

蒋飞等将连续低位SAPB 应用于1 例开腹肝脏手术，该患者术后48 h内VAS 评分均小于3 分。唐宇翔等于右腋中线7~8 及8~9 肋间行“ 两点法”低位SAPB 用于开腹肝脏手术患者，结果示SAPB 能有效地缓解术后早期疼痛，减少术后早期舒芬太尼的用量，利于患者术后快速康复。柴彬等探讨了低位SAPB 复合腹直肌切口局部浸润在胆管结石开腹手术中的临床应用效果，结果发现行SAPB 患者的镇痛满意度更高，且术后各时间点VAS 评分、术后PCIA 按压次数均降低，表明SAPB 复合切口局部浸润对此类手术患者是一种值得推荐的镇痛方式。

杨淋等研究表明SAPB 用于肝包虫开腹手术操作简便，对患者生理功能影响小，能阻断不良的神经反射，满足围术期的镇痛需求。低位SAPB 的不良反应主要包括局麻药中毒、穿刺部位感染、血肿、气胸、胸腔内出血等。

2.5 腹外斜肌肋间肌阻滞（external oblique intercostal block，EOIB）

2.5.1 相关解剖及作用机制

腹外斜肌位于腹前外侧部的浅层，起自下8 肋外面，止于髂嵴前部。腹外斜肌肋间肌平面位于腹外斜肌深处，第6、7 肋骨及其相关肋间肌的浅表处。EOIB 由Elsharkawy 教授于2021 年提出，指将局麻药注射于第6~7 肋间隙腹外斜肌和肋间肌之间的筋膜间隙，可产生胸腹部的镇痛作用。Korkusuz 等发现EOIB 局麻药可扩散至腋中线水平的阻滞肋间神经外侧皮支，同时沿着半月线到达腹直肌鞘并阻断相应节段的肋间神经前皮支，阻滞范围可达T6～T11。

Elsharkawy 等对2 具尸体行双侧EOIB，发现T6~T11 外侧皮支和前皮支均有不同程度的染色；同时还对22 例腹部手术患者行EOIB，发现患者腋前线T6~T10 和腋中线T6~T9 出现一致的皮肤感觉阻滞效果，因此研究认为EOIB 能同时有效阻滞肋间神经前皮支和外侧皮支。EOIB 能为上腹部手术提供良好镇痛效果，减少术后镇痛药物用量，减少并发症，促进恢复，且操作相对简单和安全。

2.5.2 EOIB 的操作流程、应用效果及不良反应

将超声探头以斜矢状位置于第6~7 肋间隙水平锁骨中线和腋前线之间，识别胸膜、肋骨、肋间肌及腹外斜肌等结构，将穿刺针针尖置于腹外斜肌和肋间肌之间筋膜间隙，注射局麻药，即为EOIB。White 等将EOIB 应用于2 例行上腹部手术的肥胖患者，结果显示皮肤感觉阻滞范围可达T7~T11，术后镇痛效果较好。

Liotiri 等对3 例接受开腹肝脏手术的成年患者行EOIB，术后无需使用任何镇痛药物，获得了较为满意的镇痛效果。Wilkinson-Maitland等对1 例患先天性胆道闭锁行葛西手术的新生儿实施双侧EOIB，结果显示患儿疼痛评分较低，术后吗啡用量适中，提示EOIB 用于该类患者能获得与硬膜外技术相当的镇痛效果。然而，关于EOIB 在开腹肝脏手术围术期镇痛中的应用，仍需要多中心、大样本的临床对照研究来验证。EOIB 的不良反应与SAPB 相似，主要包括局麻药中毒、穿刺部位感染、血肿、气胸、胸腔内出血等。

2.6 联合阻滞

有研究表明，全麻下行SAPB 复合腹直肌鞘阻滞（rectus sheath block，RSB）可有效减少开腹肝癌切除术患者的手术应激反应及术中阿片类药物用量，能提供良好的术后镇痛，具有较高的安全性。笔者考虑作用机制为双侧RSB 联合低位SAPB 可同时阻滞肋间神经前皮支及外侧皮支，实现对切口范围的全覆盖。

李丛丛等发现与椎旁神经阻滞比较，SAPB 复合RSB 能缩短开腹肝脏手术患者神经阻滞操作时间，降低术中发生低血压的概率，安全性高。王赫发现，QLB 联合RSB 可提高开腹肝脏手术后镇痛效果，减少阿片类药物用量，提高操作的安全性和有效性。夏连飞等发现肋缘下入路TAPB 联合低位SAPB 用于择期行开腹肝脏手术的患者，可减少阿片类药物用量，降低术后VAS 评分，提供安全有效的术后镇痛。

Yassen 等发现TAPB 联合RSB 用于开腹肝脏手术的患者，术后可有效缓解运动痛，减少芬太尼的用量，镇痛效果佳。此外，席彪等研究发现右美托咪定复合胸椎旁阻滞可显著降低开腹肝脏手术患者术后24 h内的VAS 评分，可增强镇痛效果并延长术后镇痛持续时间。

3. FPBs 常用局麻药种类及佐剂

临床上FPBs 常用的局麻药包括罗哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因，相较布比卡因，罗哌卡因和左旋布比卡因对中枢和心血管系统毒性反应更小。左旋布比卡因是布比卡因的S 异构体，安全性高于布比卡因。上述药物既可以行单次注射，也可以通过留置导管连续给药行FPBs 达到术后镇痛的作用。局麻药浓度及容量的不同，所产生的阻滞效果及镇痛作用也有所不同。

刘祥祥等研究显示，相较于0.25% 罗哌卡因，采用0.50% 罗哌卡因行TAPB用于腹腔镜下阑尾切除术患者中的镇痛效果更优。Huang 等研究亦表明，相较于0.375% 的罗哌卡因，0.50% 及0.75% 的罗哌卡因行SAPB 用于乳腺手术患者术后镇痛作用显著增高，且感觉阻滞持续时间与罗哌卡因浓度呈正相关。

Kunigo 等研究表明，采用0.375% 罗哌卡因40 mL 行SAPB，阻滞后20 min 患者皮肤感觉阻滞范围显著大于接受20 mL局麻药阻滞的患者。然而，关于FPBs 使用局麻药的最佳浓度及剂量，尚需进一步研究证实。目前临床上，局麻药中添加佐剂用于FPBs 日益广泛。佐剂与局麻药产生协同作用，延长阻滞时长，减少局麻药用量，减少不良反应的发生。其具体机制尚不清楚，临床常用佐剂有α2 受体激动剂（右美托咪定、可乐定）、阿片类药物、地塞米松、肾上腺素、镁剂等。其中地塞米松、右美托咪定的临床使用效果优于其他佐剂。

4. 小结

随着超声设备及技术的发展，FPBs 在开腹肝脏手术围术期镇痛中的临床应用日趋广泛。TAPB、ESPB、QLB、低位SAPB、EOIB 及联合阻滞技术均能为开腹肝脏手术患者提供完善的躯体镇痛效果，但仅ESPB 及QLB 对内脏痛的控制较为确切。作为多模式镇痛的重要组成部分，FPBs 联合静脉镇痛药物用于开腹肝脏手术，可提供安全有效的镇痛效果、且能显著减少术后并发症，值得临床推广。然而，局麻药需要经肝脏代谢，针对肝脏手术患者局麻药的种类、最佳浓度及剂量仍有待探讨。此外，FPBs技术种类多样、各有优势，然而用于肝脏手术的最佳阻滞技术、联合阻滞方式及筋膜平面内置管持续阻滞方式仍有待探讨。

来源：应骐潞,朱曼华.筋膜平面阻滞在开腹肝脏手术中的应用研究进展[J].浙江医学,2025,47(07):772-777+784.

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