作者：任炳楠，吴建江，新疆医科大学第一附属医院麻醉科

2002 年4 月16 日，法国的Cribier 团队成功进行了全球首例经导管主动脉瓣置换术( transcatheter aortic valve replacement，TAVR)，为严重瓣膜疾病患者的治疗带来了革新。在随后的20 a 里，伴随着器械的更新迭代、操作技术的优化和术者经验的积累，TAVR 在重度主动脉瓣狭窄( aortic stenosis，AS) 患者中取得了令人满意的临床结局，对于中低风险主动脉瓣狭窄患者，TAVR 也已成为一种成熟的治疗选择。本文对TAVR 应用的相关研究进展进行综述。

1. TAVR 的概念

TAVR 是指将体外预装好的人工主动脉瓣通过导管置入定位好的主动脉根部，替代原有主动脉瓣的功能。目前，多项随机对照临床试验均表明: TAVR 在姑息治疗或者无法进行外科手术的患者中取得了令人满意的临床结局，且在中危甚至高危患者人群中，TAVR 的临床结局不劣于外科主动脉瓣置换术( surgicalaortic valve replacement，SAVR) 。

TAVR 的优势( 无手术瘢痕、不需要全身麻醉及心室辅助装置、早期出院、快速康复、更低的死亡率及更少的急性肾损伤) 以及新的人工瓣膜和输送系统的开发，实现了真正意义上的经皮主动脉瓣置换，对于严重主动脉瓣狭窄的外科手术高危患者，TAVR 将改变主动脉瓣狭窄的标准治疗策略。

2. TAVR 的临床应用

2.1 TAVR 的适应证

TAVR 可用于外科手术高危的严重主动脉瓣狭窄患者。2021 欧洲心脏病学会( ESC)和欧洲心胸外科协会( EACTS) 根据新的临床证据，推荐对症状严重且高跨瓣压差［平均压≥40 mmHg( 1 mmHg = 0.133 kPa) ，峰值流速≥4.0 m/s 和瓣口面积≤1.0 cm2］的患者进行干预。对于老年患者( ≥75岁) 或高风险患者或不适合手术的患者建议进行TAVR( IA) ，对于不能进行SAVR 且不适合经股动脉TAVR的患者，可以考虑采用非经股动脉TAVR( ⅡB)。

目前，虽然指南中对于低风险的年轻患者推荐外科手术，但因TAVR 所特有的创伤小、风险低及更好的临床预后等优点，TAVR 的适应证已经覆盖了整个风险范围，包括不适合手术的患者、高危患者及中低危患者。目前，TAVR 不仅是严重主动脉瓣狭窄的一线疗法，也可用于主动脉瓣反流的治疗，逐渐成为瓣膜疾病介入治疗的首选方案。

2.2 TAVR 的路径选择

路径上，尽管第一台TAVR是从右侧股静脉经房间隔入路进行的，但此方法并不常用。股动脉路径因其穿刺及操作方便的优越性而成为TAVR 的首选入路，约占手术量的90%。作为经典的术式路径，技术成熟，受到国际指南的青睐，但由于其对外周动脉有一定的要求，存在术后穿刺部位的高出血风险及并发症( 如腹膜后血肿等) ，术者在操作时需十分谨慎。10% ～ 15%的患者由于血管曲折或狭窄不能通过、严重股动脉粥样硬化疾病或股动脉、髂动脉和腹主动脉等血管严重钙化等原因，无法行股动脉路径的TAVR 时，可考虑其他替代的入路途径( 包括经心尖、经主动脉、经颈动脉、经锁骨下动脉及经腔静脉入路等) 。

当股动脉路径不可行时，特别是当存在明显的髂股疾病时，经心尖入路可作为其替代方法。作为TAVR 路径中唯一一种顺行的路径，其具有瓣膜输送线路简单、方便穿过瓣膜的解剖学优点，并且避免了体外循环和胸骨切开术。经心尖入路TAVR 几乎可以在所有患者中实施，其局限性主要体现在对心尖切开和缝合过程中可能导致的心肌损伤，并带来心尖部运动功能减退甚至心尖坏死等不良后果。对于某些髂股血管病变严重的患者进行TAVR 时，经主动脉入路也是一种可靠的替代方法，近几年得到广泛关注。

通过左前胸部( 左侧第二肋间隙水平) 的微创切口可实现经主动脉入路的TAVR，此类切口的建立对于心脏外科较为常规，故安全性较高，且能在出现突发情况时及时中转开胸。但需严格制定手术计划，预防主动脉出血和主动脉夹层的发生。

相比于前述的经胸入路，锁骨下动脉入路更加安全，且锁骨下动脉在直径足够大的情况下，可获得与经股动脉入路类似的良好早期结局。与经股动脉入路相比，锁骨下动脉入路距离主动脉瓣更近，且能避开髂股动脉和胸腹主动脉的迂曲，故在人工瓣膜释放的过程中更精确。但锁骨下动脉通常比股动脉脆弱，故从发生血管破裂的角度来说，在锁骨下动脉中置入鞘管时要尤为谨慎。经腋动脉入路也是用于TAVR 的方法之一，其优点是创伤性更小、距离更短、比其他路径更直接，以及增加手术器械及装置的可操控性。

一项100 例经腋动脉入路TAVR 的单中心研究证明了经腋动脉入路行TAVR的可行性和安全性，患者没有出现围手术期中风、围手术期短暂性脑缺血发作等。腋动脉入路由于需要通过股动脉或者对侧肱动脉在同侧肱动脉置入导丝，方便放置球囊或者覆膜支架，增加了额外的手术步骤。且由于解剖方面的原因，手动压迫腋动脉是很难实现的，患者可能会面临更高的出血相关风险。经颈内动脉入路是股动脉解剖异常患者的替代途径之一。

该方法使得输送导管和升主动脉之间有较好的共线性，为主动脉瓣植入提供了直接途径，并且从入口部位到主动脉根部的距离较短，提高了瓣膜释放过程中的可控性。但由于颈动脉与迷走神经和呼吸道毗邻，术者须具备专业的进入颈动脉的技巧。颈动脉闭塞期间会限制大脑灌注，引起头颈部缺血，因此术前及术中应对头颈部行影像学检测，充分评估头颈部血供。

3. TAVR 在其他类型主动脉疾病中的应用

3.1 主动脉瓣关闭不全

TAVR 一直以来被应用于主动脉瓣狭窄的治疗，近年来逐渐拓展到主动脉瓣关闭不全治疗领域。目前，各种研究均显示，在解剖合适的患者中使用自膨胀式瓣膜以“超适应证”方式行股动脉路径的TAVR 治疗主动脉瓣关闭不全是可行的。但由于这两种患者在解剖结构、瓣膜选择、操作方式以及并发症等方面差异较大，总体上使用TF － TAVR 瓣膜治疗主动脉瓣关闭不全手术难度相对较大，且成功率较主动脉瓣狭窄低。主动脉瓣关闭不全患者TAVR 术后应重点关注瓣膜位置不良或移位、瓣周漏、传导阻滞的发生。

3.2 二叶式主动脉瓣

目前，二叶式主动脉瓣的患者在TAVR 人群中约占2% ～ 33%，在亚洲人群中的比例最高，且在年轻的主动脉瓣狭窄患者中更为常见。二叶式主动脉瓣是一种瓣膜发育障碍，其椭圆形瓣环和不对称瓣叶钙化可能导致瓣叶定位不准和扩张不足，从而带来血流动力学和耐久性方面的损害。此外，二叶式主动脉瓣通常与主动脉发育障碍共存，并导致“瓣膜－主动脉病”，又增加了夹层或破裂的相关风险，高达50%的二叶式主动脉瓣患者出现升主动脉扩张。

TAVR 对于那些无法行外科开胸瓣膜置换手术的二叶式主动脉瓣患者，与常见的三叶式主动脉瓣患者相似，均显示出较好的临床预后，但二叶式主动脉瓣的一些解剖特征导致其患者行TAVR 时可能面临一些风险和挑战。瓣膜定位时采用高位植入、避免瓣膜尺寸过大、进行球囊预扩张等技术策略，均有助于降低此类患者的风险。

3.3 瓣中瓣TAVR

由于瓣膜疾病的手术人群逐渐向低龄人群扩展，患者术后的生存期可能长达数十年，而目前的瓣膜寿命约为15 a，结构性瓣膜退行性变是瓣膜置换术后的常见结果。对于再次手术风险较高的群体，瓣中瓣TAVR 作为一种对衰败生物瓣再干预侵入性较小的技术得到了普及。一项10 a 的随访研究结果显示，瓣中瓣TAVR 组相比于TAVR 组，脑血管事件、30 d再入院率、1.8 a 死亡率结果相当。在瓣中瓣TAVR 中，永久起搏器放置率和血管并发症的发生率低，血流动力学良好。

4. TAVR 的常见并发症及其预防和处理

4.1 传导阻滞

左束支传导阻滞( left bundle branch block，LBBB) 在40 岁以上人群中的发病率约为3.6%，其可导致左右心室电机械不同步，引起心力衰竭( 心衰) 、卒中等不良后果，多见于具有器质性心脏病的患者。TAVR 人工瓣膜支架可能会直接压迫房室束或房室结，对周围组织的机械损伤也可能会导致室间隔区水肿和坏死。与SAVR 相比，TAVR 术后发生传导阻滞，尤其是LBBB 和完全性房室传导阻滞( complete atrioventricular block，CAVB) 的发生率更高，后者需要永久起搏器植入。

一项植入SAPIEN3 瓣膜的研究中，14%的患者在TAVR 期间新发LBBB，在随后30 d 内，有7%的患者表现出持续性LBBB。当进展为高度房室传导阻滞可导致晕厥、心衰及心源性猝死，严重影响患者预后，是植入永久性起搏器的主要指征。此外，左束支区域起搏定位准确且起搏效益高，日后可能成为TAVR 相关LBBB 患者有效的治疗措施。

4.2 血管并发症

TAVR 作为一种介入操作，为了更好地输送瓣膜，通常会置入较粗的鞘管，因此术后血管并发症较为常见，也是影响患者预后的重要因素之一。一项基于9851 名外科手术中/低风险TAVR 患者的Meta 分析显示，与SAVR 比较，TAVR 在术后近期内严重血管并发症发生率明显升高。在高危AS 患者中，血管并发症发生比例超过10%，主要包括穿刺部位的血肿、血管的穿孔、夹层、远端血管的闭塞等。TAVR 术后30 d 内轻微血管并发症发生率为9.7%，严重的血管并发症发生率为11.9%。

最为常见的严重+血管并发症是夹层( 62.8%) 、穿孔( 31.3%) 、入路部位血肿( 22.9%) 。严重的血管并发症会显著增加大出血、内脏缺血或神经损伤的发生率。同时，导致患者出现脑卒中、感染、再住院，甚至死亡等不良事件，使30 d 和1年死亡风险增高。故应选择较直、直径较大的血管入路，同时尽量选择内径较小的鞘管，并尽可能采用超声引导下穿刺定位，避免暴力操作。TAVR 技术的不断改进和创新是预防血管并发症的主要环节。

4.3 瓣周漏

瓣周漏是TAVR 术后常见的并发症，中重度瓣周漏对血流动力学影响较大，预后往往不良，应及时采取措施。瓣膜置换位置不合理、贴合不紧密、放置后没有适当扩张瓣膜，患者自身瓣环钙化严重、选择人工瓣膜大小与患者自身瓣环大小不合适都会导致瓣周漏发生。近年，一项前瞻性注册研究分析结果证实，轻度瓣周漏与TAVR 术后5 年全因死亡风险增加密切相关。因此，术前借助影像学精准测量左心室流出道和原生瓣环形状，选择合适置换的瓣膜型号及置换瓣膜的位置，对于防止患者与人工瓣膜不匹配和瓣周漏的发生至关重要。

目前，多种自展瓣可以在部分或完全释放时重新回收入鞘，即在置换瓣膜时可以进行多次定位调整，直至满意再完全释放。部分瓣膜的裙边设计也可以减少瓣周漏的发生。使用圈套器、后扩、瓣中瓣植入、经皮封堵等方式，均可以降低瓣周漏的发生。近年，借助3D 打印技术对TAVR 术后瓣周漏进行经导管封堵时进行辅助指导，也取得了较好的临床疗效。

4.4 脑血管事件

TAVR 患者术后出现卒中或短暂性脑缺血发作会影响长期预后及生活质量，其栓子来源可能是瓣膜赘生物的脱落或钙化斑块的破裂。Wieneke 等研究表明，约1 /3 脑卒中发生在TAVR 手术当天，80%TAVR 患者脑卒中发生在TAVR 术后的第1 周内。TAVR 术后30 d 脑卒中发生率为2.2% ～2.4%，脑卒中的发生与术后30 d 死亡率显著增加6 倍相关，死亡率为16.7%。年龄、慢性肾脏病、糖尿病、术后新发心房颤动、脑卒中史和男性是TAVR 术后短期脑血管事件的危险因素。手术相关方面，采用球囊预扩张和手术入路途径是围手术期脑卒中的危险因素。一项Meta 分析得出，经颈动脉入路与术后30 d死亡风险增加和脑血管相关并发症风险增加有关。

对于TAVR 术后可能出现的脑血管相关并发症，目前主要有药物抗栓治疗和使用脑保护装置2 种防治措施。2021 年更新的ESC /EACTS 指南中指出，在患者没有抗凝指征的情况下，首选低剂量阿司匹林，对于存在抗凝指征的患者，在降低主要不良缺血性事件发生率方面，口服抗凝剂( OAC) 单药抗凝优于OAC 联合氯吡格雷方案。

栓塞保护装置( EPD) 可通过滤网滤过操作过程中的脱落物或栓子，或使用分流装置改变栓子的循环路径从而降低术后脑卒中、脑损伤的发生率。其中，TriGUARD3 装置通过对主动脉弓3 个分支的全覆盖，可以提供完全的脑血管保护。TriGUARD3 在中国应用于TAVR，属亚洲首次。在TAVR 术中使用EPD 的安全性也得到了初步验证。

4.5 急性肾损伤

TAVR 术后急性肾损伤的因素较多，慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、周围血管疾病、脑卒中、心力衰竭、大剂量对比剂、术中和术后出血量较大等因素均是TAVR 术后急性肾损伤的独立影响因素。TAVR 术后急性肾损伤发生率为8% ～ 57%，可导致患者住院时间延长、住院费用增加，并使短期和长期死亡率上升。Rodrigo 等研究表明，TAVR 术后急性肾损伤的发生率低于外科手术组。

目前认为，积极预防是避免TAVR 术后急性肾损伤的有效措施。术前准备时可使用低对比剂剂量CT 影像方案，为降低急性对比剂负荷，CT 血管扫描和TAVR手术的间隔时间至少为1 周。既往研究表明，对于那些需要接受碘对比剂操作的肾脏并发症高危患者，术前充分水化也可以降低肾功能损伤、透析、围术期死亡等风险。手术过程中最重要的预防措施是减少对比剂剂量并选择相对肾毒性较低的等渗性对比剂。其他措施包括缩短低灌注时间( 如缩短快速起搏时间、避免低心输出量) 以及术中持续补液。术后应严密监测肾功能，每日连续检测肌酐，及时关注尿量。

5. TAVR 的临床预后

研究表明，在外科手术高/中危的AS 患者中，TAVR 可以明显改善高危AS 患者的健康状况并为其提供持久的临床获益。一项关于TAVR 和SAVR 治疗后5 a 随访显示，患者的中位生存率和脑梗死发生率相似，其中瓣膜退化和二次手术干预均不常见。与SAVR 相比，中危主动脉瓣狭窄患者TAVR 术后有较低的死亡、脑卒中、主动脉瓣反流发生率，两种方式的死亡、致残性脑卒中发生率5 a 随访结果相近。自从外科低风险作为TAVR 适应证获批后，此类患者人群能否从TAVR 技术中长期持续获益是目前研究探索的热点。

在外科手术风险低危的主动脉瓣狭窄患者中，与SAVR 相比，TAVR 表现出更好的耐久性和长期结果。NOTION 研究10 a 随访数据表明，在外科手术风险低危的主动脉瓣狭窄患者中，TAVR 组和SAVR 组在复合终点事件( 全因死亡、脑卒中和心肌梗死) 发生率差异无统计学意义( 65.5%比65.5%，HR 为0.99，95%CI为0.74 ～ 1.32，P = 0.93) ，且TAVR 组生物瓣膜退化的发生率明显低于SAVR 组( 67.8% 比81.2%，P = 0.007) ，出现中/重度主动脉瓣关闭不全或恶化的发生率也明显低于SAVR 组( 20.2%比37.7%，HR 为0.46，95%CI 为0.28 ～ 0.74，P = 0.0008) 。

来源：任炳楠,吴建江.经导管主动脉瓣置换术的应用研究进展[J].河南外科学杂志,2025,31(02):164-169.DOI:10.16193/j.cnki.hnwk.2025.02.061.

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