作者：海军军医大学第一附属医院脊柱外科     孟炳堃

脊柱畸形包括青少年特发性脊柱侧凸（AIS）、先天性脊柱侧凸、成人退变性脊柱侧凸等，矫形手术是治疗AIS的主要方式。然而，矫形手术切口长，涉及的脊柱节段数量多，皮下及肌肉组织剥离范围大，常引起中度乃至重度的术后疼痛。有效的术后疼痛管理可以改善患者的术后体验，减少并发症，加速术后康复，提高患者满意度。因此，脊柱畸形矫形术后的疼痛管理至关重要。然而，目前对于脊柱畸形矫正手术术后疼痛管理的总结相对较少，为此，我们总结了目前在脊柱畸形矫形手术的术后疼痛管理中的各种治疗方案及临床进展，为临床提供镇痛建议。

脊柱畸形矫形术后疼痛的特点

脊柱畸形矫形术后疼痛拥有独特的病理生理学特性，是损伤、炎症和神经元刺激的结合。矫形手术需要广泛剥离软组织（包括皮肤、皮下组织、肌肉、韧带及神经牵拉或离断破坏），组织愈合过程中可伴有炎症及随之而来的中枢和外周神经敏化，一些较为严重的脊柱侧凸或后凸畸形患者通常伴有冠状面和矢状面的失平衡，为了维持姿势的稳定，常常会引起肌肉疲劳，继发撕裂或痉挛的性质的疼痛。手术过程中，手术操作可能会导致显著的肌肉痉挛，较大的牵开压力和较长的牵开时间会引起广泛的肌肉损伤。而因术前肌肉疲劳继发疼痛加之手术操作所引起的肌肉损伤，往往增加了疼痛的程度。此外，与成年人相比，儿童对疼痛更加敏感，且常常无法准确描述疼痛程度；老年患者常伴有各种基础疾病，身体的基础条件较差，需要更加细化的疼痛管理方案。与此同时，接受脊柱畸形矫形手术的患者中女性占比较多，她们对疼痛的耐受度更低，需要格外关注。脊柱畸形术后致痛原因复杂、病理生理特殊、年龄和性别差异较大，因此，如何制定合理的疼痛管理策略显得尤为必要。

脊柱畸形矫形术后镇痛模式选择

目前，脊柱畸形术后镇痛有多种选择，包括口服和静脉镇痛药、区域麻醉、超前镇痛以及非药物干预等。此外，多模式的镇痛流程越来越引起重视。

镇痛药物    阿片类药物应用  阿片类药物是脊柱畸形患者行后路脊柱融合术后的常用镇痛方式，用于治疗术后中度至重度疼痛，通常在术后立即静脉注射进行镇痛滴定，并密切监测，如果条件允许，可以过渡到口服短效的阿片类药物方案。阿片类药物一般作用于位于脊髓背角中的C纤维初级传入神经元与次级神经元之间的阿片受体，通过抑制下游cAMP信号通路，阻止神经元兴奋或动作电位的传播。虽然阿片类药物对缓解疼痛非常有效，但严重的不良反应不容小觑，包括成瘾性、恶心、呕吐、神志不清、便秘、尿潴留、头晕、镇静、呼吸抑制和瘙痒等。值得注意的是，阿片类药物的使用会增加老年人发生跌倒事件的风险。吗啡是使用最为广泛的阿片类药物，一般选择静脉注射或口服给药。虽然吗啡表现出很好的镇痛作用，但其作为短效镇痛药，不能提供持久的镇痛作用。此外，在治疗AIS术后的急性疼痛中，可能会导致各种不良反应，包括过度镇静、恶心、呕吐、延迟恢复和延长住院时间，严重时会发生呼吸抑制或死亡。因此，一些研究尝试使用其他的阿片类药物，在达到和吗啡相似的镇痛效果的同时，尽可能减少吗啡用量。Lo等的研究回顾分析了78例患者的病历数据，探讨AIS手术时使用瑞芬太尼的剂量与术后阿片类药物消耗量之间的关系，发现瑞芬太尼在取得良好镇痛效果的同时，并未导致痛觉过敏和术后阿片类药物用量增加。舌下舒芬太尼片剂系统是一种非侵入的阿片类药物的给药途径，Lindemann等进行了一项单中心、回顾性、匹配队列研究，他们将60例腰椎手术患者进行了1∶1匹配，其中，30例患者接受舒芬太尼舌下片剂系统（SSTS）治疗，30例患者接受静脉途径的患者自控镇痛（IV-PCA）作为术后镇痛方案，结果显示，与IVPCA途径相比，SSTS在充分改善脊柱手术术后疼痛强度和疼痛频率的同时，能够更早活动和拥有更好的患者满意度。

减少阿片类药物的初始用量是减轻术后疼痛，改善患者预后的有效手段。阿片类药物的每日剂量<50吗啡毫克当量（MMEs）有更早的停药可能，更短的给药时间。值得注意的是，有阿片类药物使用史的患者镇痛满意度低，术后使用慢性阿片类药物的可能性较高。因此，要关注患者用药史，监测术后的视觉模拟量表（VAS）评分，及时调整治疗方案。

非阿片类药物    非阿片类药物，如非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、加巴喷丁、普瑞巴林、美沙酮，是管理脊柱术后疼痛多模式方案的重要组成部分，特别是在行后路脊柱融合术的AIS患者的加速术后康复中发挥重要作用。NSAIDs通过抑制中枢和外周环加氧酶的活性，阻止前列腺素合成，起到镇痛、解热和抗炎的效果。一项纳入了27项随机对照试验的荟萃分析指出，帕瑞昔布可以在围手术期缓解术后疼痛，并在不增加不良反应的同时，减少阿片类药物的使用。Moonla等纳入127例患者的双盲、前瞻性、随机对照研究中，将患者分为术前给药、术后给药和对照组三组，结果显示帕瑞昔布术前、术后给药的疼痛评分和吗啡消耗量均显著降低，且镇痛相关并发症发生率相似。骨形成和愈合是术后脊柱融合是否成功的关键过程，因此人们关注NSAIDs对骨形成和愈合的影响。有研究表明，高剂量的酮咯酸（≥120mg/d）与较高的骨性不愈合率相关，而酮咯酸最佳使用剂量是15mg/d还是30mg/d尚有争议，虽然二者在减少阿片类药物使用方面没有显著性差异，但应用30mg/d的患者疼痛评分显著降低。另一个关于围手术期使用NSAIDs的潜在问题是应用后术后出血风险的增加。因此应格外注意其在有消化道疾病病史患者中的使用。此外，NSAIDs副作用涉及多个系统，如胃肠道损伤、心血管事件、肾脏毒性等，如何在镇痛同时尽可能减少不良反应是需要关注的问题。存在心血管疾病或危险因素的患者可以选择阶梯式疗法，即在考虑使用NSAIDs之前，疼痛治疗应从对乙酰氨基酚、非乙酰化水杨酸盐、曲马多等药物开始；既往有溃疡出血或多种胃肠道危险因素的患者可以选择COX-2抑制剂，并与米索前列醇或大剂量质子泵抑制剂（PPI）联合应用；肾功能不全（eGFR<30mL/min/1.73m2）的患者以及高GI和高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs药物；对乙酰氨基酚属于苯胺类解热镇痛药，通过抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素PGE1达到镇痛的效果。对于实施矫形手术的AIS患者，静脉途径的对乙酰氨基酚与阿片类药物联合使用可减少围手术期的阿片类药物消耗和相关不良反应、缩短住院时间，从而降低相关护理费用。对于儿童患者，在围手术期使用乙酰氨基酚是安全且具有成本效益的镇痛选择，推荐剂量为15mg/kg。急性对乙酰氨基酚中毒可能导致中枢神经抑制、代谢性酸中毒以及肝肾毒性等毒副作用。综上所述，将NSAIDs和对乙酰氨基酚纳入脊柱手术患者术后镇痛方案是减少脊柱畸形矫形术后疼痛评分、缩短住院时间、在不增加不良反应发生的同时减少阿片类药物使用的有效方法。

加巴喷丁类药物，如加巴喷丁和普瑞巴林，能够通过阻断中枢神经系统钙的兴奋性流入抑制中枢神经敏化，减少疼痛发生，具有降低术后疼痛评分、减少阿片类药物消耗和相关副作用的潜力。在一项纳入了132例患者的前瞻性、随机对照、双盲研究中，将患者随机分为接受普瑞巴林或安慰剂两组，通过评估术后1~6h、6~24h、24~48h和48~72h四个阶段的吗啡用量和VAS评分评价普瑞巴林的疗效，结果表明，与安慰剂组相比，普瑞巴林组在术后最初24h内消耗的吗啡总量明显减少，镇痛时间明显延长，VAS评分也显著低于安慰剂组。值得注意的是，对于AIS患者，围手术期使用普瑞巴林不会降低后路脊柱融合手术后的疼痛评分，也不会减少术后阿片类药物消耗。老年人对加巴喷丁的耐受较差，存在过量、呼吸抑制和死亡等风险，一般与阿片类药物联合使用。加巴喷丁类药物的其他常见副作用包括头晕、视觉模糊、过度镇静、呼吸抑制等，在临床使用中应关注这类药物的风险和收益，并密切关注其不良反应。笔者推荐的加巴喷丁剂量为900mg/d。一项涉及27项随机对照试验，1861例患者的荟萃分析显示，该剂量下的患者疼痛VAS评分和阿片类药物的消耗量最低，且不会增加不良反应发生的风险。

美沙酮不仅是一种强效阿片受体激动剂，还是N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂、中枢神经系统中血清素和去甲肾上腺素抑制剂，已被证明可以改善大型脊柱手术术后的疼痛评分，并减少术后阿片类药物需求。一项对12项研究、2087例患者的荟萃分析显示，美沙酮可明显降低术后疼痛VAS评分，且与术后阿片类药物消耗量减少相关，但是目前关于围手术期美沙酮安全性和副作用特征的高质量RCT的证据有限，仍需继续研究。美沙酮的副作用主要是心脏QT间期延长，严重时可导致尖端扭转型室性心动过速，这可能与hERG基因编码的通道受抑制，心肌复极化延迟有关。有研究表明，儿童患者中，围手术期美沙酮多次小剂量（<100ng/mL）给药可以显著抑制其副作用。

局部麻醉    局部麻醉浸润脊柱手术结束时在手术部位使用局麻药进行伤口浸润，是术后疼痛管理的有效手段。局部麻醉剂可能会在手术部位产生迷走神经传入神经的短暂化学阻滞并减少伤口部位的炎症反应，从而阻断传递疼痛。在一项纳入了140例患者的单中心对照研究中，研究者使用左旋布比卡因（200mg/100mL）、酮咯酸（30mg）和肾上腺素（0.5mg）的组合进行伤口浸润，与对照组相比，该组合在不增加副作用的前提下提供了良好的术后疼痛控制，并减少术后对阿片类药物和PCA的依赖。Li等的研究证实利多卡因、罗哌卡因和肾上腺素的伤口浸润组合可以有效缓解腰椎后路融合手术后的疼痛。脊柱结核的患者常伴有十分严重的畸形，这种扭曲复杂的解剖结构限制了常规局部止痛方法的使用，在一项纳入了32例成年脊柱结核患者的先导性双盲随机对照研究中，实验组在患者切口闭合前接受0.375%罗哌卡因3mg/kg、肾上腺素5μg/mL和右美托咪定1μg/kg局部浸润镇痛，对照组使用生理盐水局部浸润，与对照组相比，罗哌卡因和右美托咪组有更低的术后疼痛评分、更长的镇痛时间、更好的患者满意度和更少的吗啡使用量。限制局部麻醉浸润应用的最大问题是较高的失败率（4%），这可能与麻醉医师技术不当、麻醉阻滞不足、患者无法忍受俯卧位有关。适当的医患沟通可以缓解患者术前的焦虑情绪，减少局部浸润麻醉的失败率，因此，患者、外科医生和麻醉师之间适当的三方沟通对于麻醉的成功至关重要。

竖脊肌阻滞   竖脊肌阻滞（ESPB）是一种新型的超声引导下的局部麻醉技术，是在竖脊肌和横突之间的肌筋膜平面进行局部麻醉注射。这种安全简单的技术可以阻断脊神经的背支，从而提供了可局部使用阿片类药物的镇痛模式。一篇纳入了828例患者、12项随机对照实验的荟萃分析表明，ESPB有效降低了术后24h疼痛评分以及减少了术后24h和48h累积消耗的静脉吗啡当量，且提高了患者满意度，但是仍需更多高质量证据的大规模随机对照试验验证其镇痛效果。Singh等的研究也证实ESPB有良好的镇痛效果，减少术后阿片类药物的消耗，并提高了患者满意度。在行后路脊柱融合术的AIS患者中，使用包括ESPB合并布比卡因脂质体在内的多模式疼痛管理方法被证实有效，在一项纳入119例患者的单中心回顾性研究中，与仅接受标准多模式疼痛治疗方案的患者相比，相同的镇痛效果下，该方案可以减少阿片类药物的使用、缩短住院时间并改善下床活动，然而，该荟萃分析显示出高度异质性，需要更多高质量的RCT证据支持。ESPB的首选方案为单次注射0.25%布比卡因/左布比卡因或0.2%罗哌卡因10~20mL。

鞘内注射吗啡     鞘内注射吗啡（IM）最初用于肿瘤疼痛的姑息性治疗，现已成为脊柱畸形矫形手术中疼痛管理的重要辅助手段，尤其在青少年及小儿患者中使用广泛。多项研究证实IM可以缓解各类脊柱畸形小儿患者的术后疼痛并减少阿片类药物的消耗，且不会增加呼吸抑制、恶心、呕吐或瘙痒等不良反应的发生率。在AIS患者中，IM常与其他镇痛方案联合使用。加巴喷丁和IM联用可以改善AIS患者后路脊柱融合手术术后的疼痛评分，减少口服类阿片类药物的使用。呼吸抑制是IM的主要不良反应，具有剂量依赖性，在高剂量（>19μg/kg）的IM发生率较高。

现有镇痛方式的研究进展

超前镇痛     超前镇痛是指在有害刺激出现之前给予的镇痛干预，在相同的干预条件下有比术后镇痛更好的效果。口服多模态超前镇痛（OMPA）可以安全有效地减少脊柱手术术后前12h的疼痛，并减少阿片类药物的使用，降低阿片类药物成瘾的风险。NSAIDs也是脊柱手术围手术期超前镇痛的良好选择，一项纳入了256项研究的荟萃分析结果显示，围手术期使用NSAIDs超前镇痛提供了更低的术后吗啡消耗量和疼痛评分；NSAIDs的使用与术后并发症无关。然而，该荟萃分析中的RCT数量有限，许多研究缺乏盲法且高度异质性，因此需要更多高质量的RCT提供证据支持。除药物治疗外，IM超前镇痛可显著改善多节段腰椎融合术后早期疼痛控制，减少术后患者静脉吗啡消耗，但不增加不良反应的发生。

多模式镇痛     脊柱畸形矫形手术疼痛来源多样，可能涉及多种途径，包括神经性、炎症性和伤害性疼痛反应。单一使用阿片类或非阿片类药物不足以达到满意的镇痛效果，同时镇痛药物在单一使用的过程中难免会出现天花板效应。实施标准化的多模式镇痛可以改善术后镇痛效果，减少阿片类药物消耗，并缩短住院时间。美国增强康复协会指出，多模式疼痛镇痛以减少术后对阿片类药物的依赖，是控制围手术期阿片类药物用量的核心原则之一。对乙酰氨基酚、NSAIDs药物与辅助类药物（加巴喷汀类、镁剂、或利多卡因）的三联疗法是术后24h减少阿片类药物消耗和疼痛评分最有效的治疗方法。一项纳入12项研究荟萃分析旨在评估接受脊柱手术的患者中使用最大多模式镇痛（≥3种多模式镇痛成分）的疗效，结果显示，术后24h和48h的VAS评分明显降低，住院时间更短。Zhang等进行了一项双盲随机对照实验，共纳入200例接受脊柱畸形矫正手术的成年患者，实验组使用舒芬太尼（4mg/kg）、艾氯胺酮0.25mg/mL和右美托咪定1mg/mL的多模式镇痛，对照组仅使用舒芬太尼用于术后镇痛，通过术后72h和每日清晨的数字评定量表（NRS）评分评价镇痛效果和睡眠质量，结果表明，小剂量的艾氯胺酮和右美托咪定联合应用安全，改善了脊柱侧凸矫正手术后的镇痛效果和主观睡眠质量。此外，也有研究表明，塞来昔布和加巴喷丁联合使用显著降低了术后VAS评分和术后24h吗啡当量消耗，并能更早进行术后活动。

非药物干预     非药物干预可作为脊柱畸形矫形术围手术期疼痛管理的补充手段。经皮穴位电刺激（pTEAS）具有成为短期疼痛管理补充技术的潜力。一项纳入90例患者的前瞻性、随机、双盲研究表明，经过pTEAS治疗的脊柱大手术患者在围术期的VAS评分更低，舒芬太尼使用和不良反应更少。此外，围手术期认知行为疗法被证明是有效的，可能可以降低慢性术后疼痛的发生率并改善脊柱融合手术的预后。

人工智能辅助及个性化镇痛管理      人工智能患者自控镇痛（AI-PCA）是脊柱术后疼痛管理的新手段，其优势在于可以精确调整药物输注，系统记录疼痛进展和药物使用情况，达到更精准的疼痛管理，提高患者满意度。目前，AI-PCA已逐步应用于超前镇痛、术中监测干预及术后疼痛管理策略中。通过机器学习、深度学习等手段建立术前风险分层模型，指导医师更精准地给予超前镇痛干预。AI驱动的闭环系统能够在术中监测并动态调整镇痛药的剂量和给药方式，最大限度地优化镇痛方案，降低不良事件风险。AI辅助的决策支持系统可以实时分析患者数据，提供个性化治疗方案，优化术后疼痛控制，减少阿片类药物的消耗，并减轻持续疼痛发展的风险。此外，AI辅助的面部识别也是评估预测术后疼痛好的方法，Fontaine等设计了一款给予AI的围手术期面部表情识别评估系统，在评估中度疼痛及重度疼痛方面已有较好的敏感性，为围手术期的术后及时安全的疼痛评估提供了新的思路。目前，AI-PCA应用于临床仍面临着各种问题，包括数据质量的可靠性、AI模型与训练数据集过度拟合，通用性不佳等技术问题；数据隐私安全，患者知情同意权等伦理问题；以及临床医生培训、医疗部门监管等实际挑战。

临床镇痛应用建议

确保脊柱畸形矫形手术术后足够的镇痛效果富有挑战，镇痛方案的多样化和多模式疗法的广泛使用为镇痛优化提供了更多选择。应用阿片类药物是治疗术后中至重度疼痛的主要选择，但鉴于其相关不良反应和成瘾性，用药期间应密切监测患者情况，关注阿片类药物总使用量。多模式镇痛为围手术期疼痛管理提供了更多可能，阿片类药物、NSAIDs、对乙酰氨基酚、加巴喷丁类、美沙酮等药物的联合干预可以实现多机制的靶向镇痛，为患者提供更理想的镇痛覆盖，但多种药物联用的潜在副作用需要高度关注。区域麻醉提供了一种替代标准治疗的方法，可以改善患者在术后关键窗口期的预后，同时减少阿片类药物用量。超前镇痛为围手术期疼痛管理提供了更多的时机选择和更好的镇痛效果。对于患有脊柱畸形的青少年和儿童患者，鞘内吗啡似乎是一种充满潜力的疼痛管理补充手段。此外，非药物干预也是一种较为安全的镇痛补充方案。

目前，健康知识缺乏会阻碍围手术期疼痛管理这一观点已达成共识，但是患者获取相关知识的途径有限且获取的信息往往狭窄不科学。因此，对围手术期的患者教育至关重要，基于镇痛药的教育有可能改善以患者为中心的术后结局，包括优化术后镇痛药的使用，改善疼痛控制，支持参与康复，提高患者满意度。在患者教育过程中，要综合考虑患者的手术方式、镇痛方案和个人健康素养，最大限度地提高患者参与度，确保健康教育能有效地增强患者自我管理术后疼痛的能力。此外，镇痛药物尤其是阿片类药物具有严重的副作用和成瘾风险，如何平衡患者的镇痛需求和潜在风险的关系目前尚有争议。建议建立镇痛药物的伦理决策框架，该框架侧重于尊重患者自主权、最大限度地减少伤害并维护患者的最大利益，有助于医生进行道德决策以及评估治疗方案。

小结与展望

脊柱畸形矫形术后疼痛与患者的预后密切相关，各种镇痛途径及镇痛方式的运用显著改善了患者的恢复情况。但是，患者的痛觉是主观的，个体间差异较大；不同年龄的患者耐受程度不同；且疼痛来源于手术过程中还是术前已有的功能障碍亦或是因手术失败导致的疼痛难以区分，这在一定程度上加大了术后疼痛处理的难度。因此，对于脊柱畸形患者的镇痛处理需要兼顾总体和局部，个性化采取疼痛管理方式，既要达到术后镇痛的目的，又要进行术后功能及神经功能相关评估，同时判定是否因镇痛药物的使用而遮盖了手术可能失败的原因，需要进一步实践后才能找到其平衡点。在多模式镇痛中，多种镇痛药物的联合使用及多模式镇痛方式既可以避免各类药物合用而导致的不良反应，又可以更好地为术后临床服务，但需要一些定量的准入标准和相关实验来进一步证明，相关随机对照实验是不可或缺的，或可以成为未来努力的方向。随着人工智能的不断发展，与人工智能相结合的镇痛处理技术已经在相关领域里有所涉及，未来相关应用会更加普及。

来源：中国脊柱脊髓杂志2025年第35卷第2期

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