作者：王建六，孙小惠，北京大学人民医院妇产科

盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）是全球女性面临的常见健康问题，具有患病率高、对患者生活质量影响显著的特点［1-2］。PFD主要包含两方面的疾病：首先是盆底支持结构薄弱引起的盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP），包括膀胱膨出、子宫脱垂、直肠膨出等；其次是器官功能障碍，包括引起患者不适主诉的下尿路症状、肛肠功能障碍、慢性盆腔痛、性功能障碍等［3］。目前针对PFD的传统治疗模式主要基于患者病史及临床查体，由妇科、泌尿科或肛肠科等单个学科进行诊疗，且手术治疗主要基于解剖复位，缺乏对功能重建的关注以及多学科协作的整体理念。由Petros等创新提出的盆底整体理论（integral theory paradigm，ITP）将解剖复位与功能重建有机结合，强调盆底支持系统在结构完整性与功能协调性中的整体作用，为疾病诊断和治疗提供了新的视角。

1  ITP的精髓

ITP从解析盆腔器官功能角度全面阐述了盆底支持系统相互作用、共同维持盆腔器官位置和功能的机制，为临床诊治盆腔器官功能障碍提供了新的思路。

1.1    盆底支持结构整体观    ITP将盆底视为由肌肉、韧带、筋膜及器官共同构成的功能整体。盆底的5对韧带与4组肌肉相互协同、相互拮抗，共同维持了盆底支持结构的稳定性。子宫作为重要的盆腔器官，为盆底韧带提供了锚定点，而子宫动脉下行支为子宫骶韧带及主韧带提供血供。因此，ITP建议在盆底重建术中保留子宫。盆底韧带可起到吊床作用，将盆腔器官悬吊于骨盆，维持其处于正常的解剖位置。同时，韧带可与相反方向的肌肉相互拮抗，韧带的坚固有助于维持肌肉的收缩性能。盆底肌肉自尾骨向耻骨方向延伸，其稳定的收缩可有效承托盆腔器官，从而维持尿道及肠管闭合，避免了POP以及尿便失禁的发生。基于以上整体观念，ITP提倡在保留器官的同时对受损的韧带、肌肉进行修复，以期实现脱垂器官的解剖复位。

1.2    盆底支持结构与功能整体观    以上提到的盆底支持结构不仅有助于维持盆腔器官处于正常的解剖位置，而且对各器官发挥正常生理功能同样至关重要。正常状态下，肛提肌板与肛门联合纵肌向后下方收缩，耻骨尾骨肌向前方收缩牵拉远端尿道，耻骨直肠肌向前方收缩牵拉肠管，2种相反方向的作用力互相拮抗，维持尿道和肛门处于闭合状态，避免尿失禁以及大便失禁的发生［4］。当韧带松弛引起相拮抗的盆底肌收缩性能减退，或分娩直接引起盆底肌受损时，可表现为尿便失禁或排空障碍。除盆底肌外，盆底韧带对于维持正常的盆底功能也不可或缺。子宫骶韧带可使阴道壁维持一定的张力，从而有效地承托膀胱底部拉伸受体“N”，避免其向排尿中枢发放异常的排尿信号。当子宫骶韧带薄弱时，拉伸受体“N”可发放异常的排尿信号，导致排尿反射的异常激活，可表现为尿频、尿急、夜尿增多等［5］。盆底整体理论的提出，跨越了学科、器官的界限，系统地阐明了盆底各支持结构协同互作的机制，将支持结构缺陷与功能障碍有机结合起来，为临床医师理解PFD的发病机制提供了新视角。

2  ITP指导下的临床实践

2.1    ITP指导下的PFD诊断—基于临床症状    ITP认为盆底支持结构的缺陷可导致相关的功能障碍，而盆底功能障碍多为症候群，多种症状可同时出现。同时，ITP认为特定支持结构的损伤可导致患者出现相应的症状，并总结出可应用于临床实践的诊断算法［6］。ITP将盆底支持结构分为前、中、后三区，前区的耻骨尿道韧带损伤，患者可表现为压力性尿失禁；中区的盆腱弓筋膜以及主韧带受损，患者可表现为膀胱膨出；后区的子宫骶韧带及会阴体受损，患者则表现为子宫脱垂、直肠膨出、夜尿症以及慢性盆腔痛。表现为尿频、尿急的患者可能同时有以上三区支持结构的损伤。因此，ITP指导下的PFD诊断，核心在于详细询问患者症状，根据症状即可锁定出现缺陷的支持结构。对受损的支持结构进行针对性的修补，即可在实现解剖复位的同时实现功能重建，从而改善患者生活质量。但在临床诊疗过程中，PFD患者的主诉可能表现为“冰山模式”［7］，即患者可能仅有一主诉，其他伴随症状处于冰山水面之下，需要临床医师通过详细询问病史获得。ITP诊断算法将PFD的发病机制进行精炼、汇总，为精准识别支持结构缺陷提供了理论依据。

2.2    ITP指导下的PFD治疗—基于支持结构修复

2.2.1    ITP指导下的盆底肌训练    ITP指导下的盆底肌训练弥补了传统Kegel运动的局限，通过蹲起动作的训练靶向锻炼控制尿道闭合功能的肌群，强化其旋转、拉伸及闭合尿道近端的功能，可更直接改善咳嗽时尿失禁问题［8］。同时，ITP认为肌肉收缩时产生的机械应力可同步增强韧带强度（如耻骨尿道韧带），从解剖根源解决因韧带松弛导致的控尿障碍。此外，考虑到患者依从性因素，ITP建议患者在日常生活中采用瑜伽球坐姿训练，通过维持平衡姿势自然激活盆底肌、腹横肌及背部肌肉的协同收缩，模拟真实生活场景，如咳嗽、站立中的生物力学需求，将盆底肌训练融入日常生活，无需单独规划训练时间，显著提升依从性。既往研究表明，ITP指导下的盆底肌锻炼联合电刺激，可显著缓解患者压力性尿失禁、急迫性尿失禁、尿频、夜尿、慢性盆腔痛等功能障碍性疾病［9-10］。ITP指导下的新型盆底锻炼方案突破了传统孤立训练的局限，实现了更高效的盆底功能重建，其“无时间成本”的设计大幅提升了患者依从性，但需进一步科学验证以确立标准化方案。

2.2.2    ITP指导下的手术治疗    ITP认为耻骨尿道韧带（PUL）是压力性尿失禁发生的关键，基于这一机制发明的尿道中段悬吊术已成为手术治疗女性压力性尿失禁的“金标准”［11-12］。该术式将聚丙烯吊带置于尿道中段，并使其处于无张力状态，从而达到增强PUL的作用。除压力性尿失禁外，ITP指导下的手术方案多样［13］，但其基本原则如下：（1）保留器官、组织：传统理念认为针对子宫脱垂的患者，切除子宫可降低脱垂的复发率。但子宫切除需要切断子宫动脉下行支，阻断了子宫骶韧带的血供。并且相关研究表明，因良性疾病切除子宫可增加压力性尿失禁患病风险［14-15］。因此，ITP提倡在盆底重建术中保留子宫。除保留子宫外，ITP还提倡保留正常阴道壁组织。阴道本身具有胶原及弹性纤维，在调控尿路上皮拉伸受体冲动输出方面发挥着重要作用，过多地切除阴道壁后的切口易瘢痕化及纤维化，导致“阴道栓系综合征”［16］。（2）刺激胶原新生以增强受损韧带：ITP认为盆底韧带为肌肉收缩提供了锚定点，缩短和加固受损的韧带即可实现盆底解剖复位和功能重建。既往临床研究已表明，自体组织韧带修复手术可改善患者脱垂以及下尿路症状［17］。由于绝经后女性体内雌激素水平较低，胶原蛋白分解，自体组织修复针对绝经后女性效果不著。因此，ITP提倡针对绝经后女性，需要使用可刺激胶原蛋白生成的吊带来加固韧带，以获得长期稳固的效果。Inoue等［18］依据ITP手术原则，避免了阴道切除和子宫切除，使用组织固定系统（tissue fixation system，TFS）小吊带修复韧带，在术后12个月时达到了87%的POP解剖治愈率。另一项研究对960例平均年龄为70岁的女性进行了3100例TFS植入，进一步验证了ITP的观点［19］。

3  挑战与展望

ITP的提出为PFD的临床诊治提出了新观点，但由于缺乏高质量的循证医学证据支持，其仍未广泛应用于临床实践。在医学影像技术飞速发展的当下，可通过结合盆底超声、盆腔动态磁共振成像技术评估盆底肌肉、韧带受损情况［20-22］；与ITP诊断算法相结合，实现PFD患者的生物力学精准化评估；组建多学科诊疗团队，打破学科限制，为患者个性化手术方案制定提供依据。此外，ITP指导下的盆底肌锻炼以及手术治疗，仍需多中心、随机对照研究来验证其安全性及有效性，明确手术治疗适应证；增强对基层医疗机构的培训，规范化手术操作；建立覆盖多级诊疗机构的数据库，详细记录患者术后恢复效果及相关并发症。未来需通过技术创新、数据共享和资源整合，突破ITP实现临床转化的壁垒，最终实现盆底疾病诊疗的精准化与普惠化。

4  结语

ITP为PFD的诊疗提供了系统性框架，打破了既往单一学科诊疗的弊端，有助于实现解剖复位与功能重建的有机统一，为患者的个性化诊疗提供了可行方案。但其在临床中的应用不多，除治疗压力性尿失禁的吊带已被证实有效外，其他治疗方式的有效性尚待验证。未来需通过结合医疗影像技术、高质量临床研究进一步探索ITP诊疗方案的安全性及有效性，为PFD患者的诊疗提供坚实有力的循证医学证据。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    王建六：选题撰写、文章修订；孙小惠：文章撰写

参考文献略。

来源：王建六，孙小惠.盆底整体理论精髓及其指导下的临床实践现状［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(5)：481-483.

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