作者：李东言，魏玉梅，北京大学第一医院妇产生殖医学中心

妊娠期高血糖（hyperglycemia in pregnancy，HIP）是指妊娠期间出现的各类糖代谢异常的统称，主要包括妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）合并妊娠以及糖尿病前期［1］。随着我国经济社会的快速发展，居民生活方式的改变，以及全面二孩、三孩政策的实施，育龄妇女普遍存在高龄、超重等高危因素，这使得HIP的发病率显著上升。近期研究显示，我国HIP的发病率已达17.5%~18.9%［2］，需要引起临床充分重视。

HIP不仅会增加子痫前期、巨大儿、剖宫产等围产期并发症的发生风险［3］，更重要的是可对母儿远期健康造成深远影响。对母体而言，既往HIP的孕妇发生2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的风险显著升高，同时还面临着代谢综合征、心血管疾病等慢性病的较高发病风险。对胎儿而言，子宫内高糖环境可能通过表观遗传修饰等机制对后代的代谢功能产生“代际效应”［4］，使子代在成长过程中面临更高的肥胖、糖尿病和心血管疾病风险［5］，这种影响可能会延续到成年期甚至代代相传，构成了一个“代谢性疾病的恶性循环”。

研究HIP对于母儿远期健康影响具有重要的临床和公共卫生学意义。建立HIP妊娠早期预警体系，制定针对性的预防策略有助于降低人群慢性病负担，更能为优化母儿保健服务体系提供科学依据，对提升人群整体健康水平具有重要意义。

1  对母体远期健康的影响

1.1    T2DM发生风险    目前，HIP已被许多高质量的循证医学研究证实［2，6-7］，是一种国际公认的影响母亲远期健康的高危因素。不论是对于母亲还是胎儿，GDM史是远期发展成为糖尿病的高危因素［2］。国外1项基于近70万人的荟萃分析表明，患有GDM的孕妇相比正常女性，未来患T2DM的风险将提升7倍（RR=7.43，95% CI：4.79~11.51）［7］，且1项最新的系统回顾和荟萃分析表明，这一风险系数上升至10倍［8］。我国的1项多中心大型分析调查结果显示，第一次妊娠期间患有GDM的孕妇，第二次妊娠前发生糖尿病者有23例（23/1002，2.30%）［2］，此外，我们的一项荟萃分析表明对于GDM女性，T2DM的累积发生率为12.1%（95% CI：6.9%~17.3%）［9］。

T2DM和GDM的发病和病理生理的基础上相似，妊娠期母体的各个系统处于特殊状态，一些正常情况下未显现出的糖尿病相关高危因素在此时期可能会因此发挥作用，造成GDM；即使妊娠后血糖恢复正常，但并未代表高危因素已被消除，这些危险因素随着年龄的增加，体重指数（BMI）的改变等身体状况的变化仍可能导致T2DM的发生。此外，即使妊娠后短期内血糖处于正常水平，远期也有一定的发展为T2DM的危险性，并且有关报道指出，这一风险性会随着年龄的升高而增加［8］。

1.2    对后续妊娠的影响    随着我国二孩、三孩政策的全面开放，越来越多家庭选择继续生育。然而，相比于健康妇女，有HIP史的妇女在后续妊娠中将会面临更高的HIP风险。GDM的复发率在国际和国内的各类报告中范围为30%~84%，尽管由于诊断标准和研究人群的差异导致数据波动较大，但值得注意的是，其复发率始终保持在较高水平。这充分体现了GDM病史所带来的潜在风险。基于中国18个不同城市临床中心的1项研究显示，中国GDM的复发率明显高于未有GDM病史的妇女（48.90% vs.16.09%，OR=5.21，95% CI：4.50~6.02，P<0.001），而其中主要的风险因素为年龄，妊娠间隔、孕前BMI和有无巨大儿历史［2］。具体来说，随着年龄、妊娠间隔和孕前BMI的增加，GDM复发的风险性会增加；如果前次妊娠是巨大儿，那么本次妊娠过程GDM复发的风险性也会增加。

在妊娠并发症和妊娠结局方面，HIP孕妇不论是在本次妊娠还是在后续妊娠中都要面临更高的风险。此前我们基于中国640万孕妇的研究表明，孕前空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）或糖尿病的女性发生不良妊娠结局的风险相比于正常女性增高，包括自然流产、早产（preterm birth，PTB）、巨大儿、小于胎龄儿和围产儿死亡等妊娠结局［10］，并且其中的有些情况也会增加剖宫产的发生率。既往有糖尿病合并妊娠或者GDM史的患者，即使本次妊娠期间血糖水平正常，其发生巨大儿的风险也会显著增加。而本次妊娠血糖水平仍然控制不佳，发展成为GDM或者妊娠前就发展为糖尿病的患者，其发生巨大儿、PTB（医源性PTB以及自发性PTB）、自然流产、肩难产、新生儿黄疸等风险都会增加［11］。此外，即使在无糖尿病病史的妇女中，空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）水平与不良妊娠结局之间也存在正线性相关［10］。这一切的研究都指向血糖水平的增加会增加不良妊娠结局发生的危险性。

2  对子代远期健康的影响

当发生HIP时，胎儿将处于子宫内高血糖的环境中。在这种高糖的环境下，胎儿的早期发育必将受到影响，除了会导致巨大儿的产生外，正如健康与疾病的发育起源理论（developmental origins of health and disease，DOHaD）那样，除了成人期的生活方式和基因遗传之外，生命早期的环境因素包括营养也会影响某些成人非传染性疾病的发生风险。因此，母亲GDM的后代可能在全生命周期中都会产生多种健康问题，而越来越多的证据表明这些问题的很有可能在宫内发育时就埋下了“种子”。

2.1    代谢影响    如前所述，HIP患者面临不良妊娠结局的风险显著增加，同时，母亲GDM是胎儿营养过剩、高胰岛素血症、胰岛素样生长因子-1产生以及由此产生的过度生长的已知危险因素［12-13］。胎儿的胰岛β细胞为了适应这种子宫内高血糖水平的环境，持续分泌胰岛素，这会导致胎儿发生前述营养过剩、高胰岛素血症等病理状态。此外，当胎儿出生后脱离母体高血糖环境，然而高胰岛素的状态并未解除，这很容易导致新生儿发生低血糖。这是胎儿糖代谢水平紊乱的表现之一，除此之外，后代更易发生胰岛素抵抗、急性胰岛素反应性降低、IFG、糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）以及T2DM。

与非GDM母亲的后代相比，GDM母亲的后代具有更高的BMI、体脂百分比、腰围和皮褶总和［6］。这一观点早在1971年就被Pedersen等提出，在随后发展的数十年中，这一观点在各种实验和研究中被反复验证［14］。高血糖与不良妊娠结局随访研究（HAPO FUS）报告称，在10~14岁的儿童中，其在胎儿时期暴露于GDM会造成肥胖概率增加54%、体脂增加35%和腰围增加34%［15］。除此之外，多项研究表明，处于子宫内高血糖环境下的后代出生体重和新生儿脂肪量会增加，且在儿童期超重和肥胖的风险也会上升。值得注意的是，这种影响在女孩中更加的明显［16］。

2.2    心血管系统影响    虽然心血管系统疾病的发病是多方面的，但早期胎儿子宫内HIP暴露对心血管系统的发育、肾脏的发育都有着一定的影响。一方面，早期的发育可能会导致肾单位系统发育不良［17］，这可能导致在生长发育阶段肾功能的改变，进而导致高血压、蛋白尿等疾病的发生。另一方面，母亲GDM后代的糖代谢水平紊乱，这会对血液状态（血糖、血脂、血流动力学等）造成一定的影响，可能会导致血栓性疾病或者冠脉疾病的发生。加拿大的1项队列研究显示［18］，相比于健康人群，GDM母亲后代的心血管高危风险上升1.9倍，发生心血管疾病（CVD）的风险上升了1.42倍。丹麦的1项长达40年的随访队列表明［19］，GDM母亲后代的CVD发生率增加（OR=1.19，95% CI：1.07~1.08）。

2.3    远期心血管疾病的风险    GDM对于心脑血管系统的远期影响也是不容忽视的。研究表明，GDM史是心血管系统的高危因素，1项国外的荟萃分析表明，年轻女性产后心血管事件的风险是同龄人的2倍［12］；进一步地研究分析，其主要可能引发的不良心脑血管事件包括冠状动脉疾病、心肌梗死、心力衰竭、脑卒中（包括出血性和缺血性），此外，GDM史还会显著增加深静脉血栓形成风险［13］。

3  预防策略与管理建议

如前所述，HIP对于母儿的远期健康有着极大的危害，因此妊娠前期、妊娠期乃至妊娠后期的血糖水平控制是十分重要的。GDM的预防管理策略应以血糖水平的控制为核心，其他干预措施协同配合。其中，饮食和运动是十分重要的。大多数GDM孕妇在饮食和运动调节下可以将血糖控制在相对合理的水平之内［20］。同时运动还会降低GDM妊娠后远期转归为糖尿病的风险。而对于单纯生活方式干预效果欠佳者，及时考虑药物治疗。胰岛素治疗是目前公认的控制血糖水平最有效的手段，应当在专业医生的指导下开展治疗。越来越多的研究表明，二甲双胍也会降低GDM并发症以及远期发生糖尿病的风险［21-24］。

对于GDM妊娠后的规范化管理也是十分必要的［2］，我国1项研究表明，妊娠早期FPG、甘油三酯-葡萄糖（TyG）指数、妊娠中期口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖水平、妊娠晚期FPG是产后高血糖的危险因素［25］，因此对于GDM的孕妇，不仅仅要重视孕期血糖水平，产后血糖的监测也十分必要。国外建议［7］，患有GDM的妇女需要在产后6周复查血糖。

子代管理同样以血糖监测为重点，新生儿期密切关注低血糖风险，随访期间定期进行空腹血糖、餐后血糖和糖耐量检测，对于高危人群（如巨大儿、有家族史者）增加监测频率。为确保血糖管理的有效性，需要建立多学科协作团队，开发智能化血糖管理平台，实现实时监测和干预。早发现、早干预、早治疗，可以最大程度上地逆转宫内高血糖对后代全生命周期的影响。因此，血糖水平的规范化管理是降低母儿远期不良预后风险的关键，应贯穿于整个孕期和产后的管理过程。除血糖管理外，其他辅助措施如营养指导、运动干预、心理支持等，都应围绕血糖达标这一核心目标展开，形成完整的管理体系。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突 

作者贡献声明  李东言：文章撰写；魏玉梅：研究指导

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年4月 第41卷 第4期

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