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病例

患者男，94 岁，罹患帕金森病，于我院老年科门诊定期复诊。其间，其妻子报告患者存在持续性的嘴唇震颤（视频 1，观看地址见文末；下同）。

1 个月前，患者因阻塞性气道疾病急性加重伴谵妄入院。体格检查中，患者攻击医护人员，接受了单次 2 mg 氟哌啶醇肌注。此前，患者唯一一次使用抗精神病药是在 3 个月前：当时患者因尿潴留继发谵妄住院，在 38 天中有 26 天使用了 12.5 mg/天的喹硫平对症治疗。

患者的嘴唇震颤始于氟哌啶醇单次肌注 3 天后、喹硫平短期治疗结束 9 周后。图 1 展示了使用抗精神病药与唇部运动症状的时间关系。患者本人并未察觉到这些异常运动；这些症状持续存在，只有在进食、说话和睡眠时才会减轻，且自出现以来严重程度一直保持稳定。

图1 患者使用抗精神病药后运动障碍发作与缓解的时间线

患者既往史包括帕金森病、冠状动脉疾病、高血压、血脂异常、支气管扩张、哮喘、疑似惰性淋巴瘤及良性前列腺增生，用药方案为左旋多巴-卡比多巴 100/25 mg 每日 3 次每次 2 片、左旋多巴-卡比多巴缓释片 100/25 mg 每晚 1 片、乙酰水杨酸 81 mg、雷米普利 10 mg、瑞舒伐他汀 20 mg、坦索罗辛 0.8 mg、非那雄胺 5 mg、元素铁 150 mg、维生素 B12 1000 μg、布地奈德-福莫特罗吸入剂。左旋多巴-卡比多巴治疗始于一年前患者首次被诊断帕金森病时，当时患者表现为面部表情减少、双上肢齿轮样强直、四肢运动迟缓、步态缓慢伴双侧摆臂幅度减小及姿势不稳，对药物治疗反应良好，在运动障碍症状出现前剂量已稳定维持 6 个月。

体格检查见患者存在频率为 1-2 赫兹的节律性口-颊-舌不自主运动，未查及其他异常运动。患者的帕金森症状控制良好，上下肢轻度运动迟缓，右上肢轻度齿轮样强直。步态缓慢，双侧摆臂幅度减小。

患者既往无精神疾病史，也未接触过其他多巴胺拮抗剂。运动障碍出现前两天，患者全套代谢指标未见显著异常，头颅平扫 CT 示轻度脑萎缩和慢性小血管病变。

老年科与临床药理科一致认为，患者在单次肌注氟哌啶醇后出现了类迟发性运动障碍（tardive dyskinesia-like）的临床表现。尽管患者还使用过喹硫平，但运动障碍出现前喹硫平已停药 9 周，运动障碍由该药诱发的可能性低。我们也排除了其他药物相关及非药物性的病因（表 1）。由于患者诉未受异常运动困扰，我们决定暂不启动治疗，仅进行病情监测。

表 1 该患者的鉴别诊断

患者居家期间状况良好，帕金森症状平稳，左旋多巴剂量未调整。一系列视频记录显示，患者的运动障碍逐渐减轻；运动障碍出现后的第 99 天，发作频率和程度已明显下降（补充视频 2），直至第 159 天完全消失（补充视频 3）。

我们已在该患者的病历中将氟哌啶醇记录为“过敏药物”。鉴于迟发性运动障碍样症状后续有可能恶化，且其他药物也可能诱发运动障碍，我们建议日后尽量避免针对该患者使用抗精神病药。

讨论

迟发性运动障碍（Tardive dyskinesia，TD）是一种由药物诱发的多动性障碍，特征为主要累及口、唇、舌部的不自主、重复性舞蹈样动作，通常发生在长期使用多巴胺拮抗剂期间或停药后数周内。本病例的临床表现符合迟发性运动障碍的典型特征，但更准确地说应归类为“类迟发性运动障碍”，因其症状不符合“迟发”。

抗精神病药是 TD 的常见诱因；其他多巴胺拮抗剂，如止吐药甲氧氯普胺，也可能诱发 TD。据报道，第一代与第二代抗精神病药在成人中诱发 TD 的年发病率分别为 7.7% 和 3.0%，老年患者的上述比例分别升至 25%-30% 和 5.4%。TD 的主要危险因素包括药物累积暴露量、高龄等。本例患者用药时间短，但存在其他风险因素，如使用高效价第一代抗精神病药（氟哌啶醇），以及患有帕金森病。 这也导致临床怀疑该患者可能罹患路易体痴呆（DLB）——约 50% 的 DLB 患者对抗精神病药很敏感。

TD 的临床诊断依赖于特征性的不自主运动的存在、多巴胺拮抗剂使用史及其他潜在病因的排除。诊断 TD 通常无需进行额外的检查，但如果患者出现提示其他病因的特征，如提示卒中的偏侧症状时，可考虑进一步检查。

一旦确诊 TD，应重新评估当前所有多巴胺拮抗剂的使用。针对抗精神病药，应通过医患共同决策选择继续用药、逐渐减量或换用 TD 风险较低的药物（如第二代抗精神病药喹硫平或氯氮平）。需告知患者，减药过程中原发精神疾病的症状可能加重，且 TD 症状可能永远无法完全消失。

对于中重度 TD，囊泡单胺转运体2（VMAT2）抑制剂被视为一线治疗药物，但此类药物可能诱发或加重帕金森症状，还可能带来嗜睡、抑郁等副作用。VMAT2 抑制剂中，缬苯那嗪和氘丁苯那嗪由于耐受性更优，优先级高于丁苯那嗪，但前两者的可及性有限。 尽管也可以考虑使用苯二氮䓬类药物和金刚烷胺等其他药物，但这些药物的疗效证据有限。停用抗精神病药后 TD 的缓解率差异较大，更早停药或可带来更高的缓解几率。

TD 的最佳管理策略是预防，唯有减少抗精神病药暴露才能实现。必须使用抗精神病药时，定期评估获益与风险至关重要；尤其是用于改善老年患者的痴呆精神行为症状（BPSD）及谵妄时，非药物干预具有与药物至少同等的疗效，应优先考虑。抗精神病药的合理使用场景包括患者的状态对本人或他人构成伤害风险，以及引发显著痛苦或干扰必要医疗救治的严重反应行为（responsive behaviours）。抗精神病药的其他不良反应包括镇静、跌倒、帕金森征、低血压、QT 间期延长及吸入性肺炎等；对于罹患痴呆的老年患者，其卒中和死亡风险还会增加近一倍。表 2 展示了使用抗精神病药治疗老年患者反应行为的推荐初始剂量、给药途径及相对不良反应特征。如病情允许，应优先口服给药。对于帕金森病患者，喹硫平因其加重锥体外系症状（EPS）的风险较低，可作为首选药物。

表2 针对老年人反应行为的抗精神病药物治疗

一项病例系列研究和 7 例个案报告中，作者描述了开始使用抗精神病药后 3 个月内出现类迟发性运动障碍的病例，这些患者的基础疾病多为精神分裂症或抑郁症。对于抗精神病药暴露时间不足 1 周即发病的病例，文献采用的是“急性起病的口面部运动障碍”（acute-onset orofacial dyskinesia）等术语，而暴露时间至少 2-3 周的病例则被称为“早发性迟发性运动障碍”（earlyonset tardive dyskinesia）。老年人更容易出现所谓的“早发性迟发性运动障碍”，这一年龄群体诊断 TD 所必需的最短用药时长标准尚未确立。DSM-IV 规定，诊断 TD 需要至少 3 个月的用药史，60 岁以上患者则仅需至少 1 个月；DSM-5 中，该标准修改为用药“至少数月”，并特别说明“老年患者可能在更短的用药时长后即出现症状”。

抗精神病药被广泛用于治疗谵妄或痴呆背景下的反应行为。本例个案表明，在这些情况下短期使用抗精神病药也可出现类似 TD 的表现。这也凸显出“迟发性”这一术语在运动障碍领域上缺乏明确的时间阈值。

文献索引：Tan CM, Liu B, Juurlink D. Rapid-onset tardive dyskinesia-like disorder after a single dose of haloperidol. CMAJ. 2025 May 25;197(20):E565-E568. doi: 10.1503/cmaj.241359. PMID: 40419307.

补充视频地址：www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.241359/tab-related-content

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