作者：恽雯昕，范建霞，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）合并妊娠是指女性在孕前即已确诊患有糖尿病，根据孕前糖尿病类型可分为1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）合并妊娠和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）合并妊娠［1］。T1DM主要由自身免疫介导的胰岛β细胞破坏导致胰岛素缺乏，其特征为发病较早、多需胰岛素治疗，常伴有血管、肾脏和神经系统并发症。相比之下，T2DM主要由外周胰岛素抵抗导致相对性胰岛素缺乏，其特征为发病较晚、多与肥胖相关［2］。根据美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）最新发布的糖尿病诊治指南及中华医学会（Chinese Medical Association，CMA）发布的《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》，PGDM的诊断标准为［1, 3］：（1）妊娠前已确诊糖尿病。（2）妊娠前未确诊、妊娠期首次产检时发现血糖升高达到以下任何一项标准：①空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）≥7.0mmol/L；②伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，且任意血糖≥11.1mmol/L；③糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（采用美国国家HbA1c标准化项目/糖尿病控制与并发症试验标化的方法）。此外，ADA诊治指南和我国妊娠合并糖尿病诊治指南均建议将妊娠期口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L诊断为PGDM。然而，亚洲人群的糖代谢特点与欧美人群存在差异，产后随诊发现，单纯依据妊娠期OGTT-2 h血糖≥11.1 mmol/L诊断的PGDM，在产后6周至1年进行OGTT检查时，仅10.7%达到糖尿病的诊断标准，因而在我国，妊娠期OGTT-2 h血糖≥11.1 mmol/L诊断为PGDM尚缺乏循证医学证据支持，建议该类孕妇妊娠期按照GDM管理，产后行OGTT检查以进一步明确诊断［3-4］。

根据最新全球糖尿病报告数据显示，目前全球糖尿病患者人数已突破4.6亿，且预计在未来数十年内将呈持续增长趋势。T1DM主要由遗传因素与环境因素的协同作用所致。T2DM则与肥胖（尤其是腹型肥胖）显著相关，此外，年龄、家族史、心理压力、睡眠质量以及工作环境等多重因素均可能影响T2DM的发生。值得注意的是，随着现代生活方式的转变，不良饮食习惯、体力活动不足以及长期处于高压力状态等因素导致T2DM发病率持续上升，进而引发PGDM发病率的显著增加。

01PGDM与妊娠期并发症的关系

1.1    妊娠期高血压疾病 （ hypertensive disorders of pregnancy，HDP）    PGDM与妊娠期高血压和子痫前期的发生密切相关［5-8］。研究证实，高血糖状态是子痫前期发生的独立危险因素。在调整年龄、体重指数（BMI）、身高等混杂因素后，子痫前期的发生与血糖水平呈正相关。PGDM患者由于长期存在高血糖、胰岛素敏感性降低等代谢异常，导致血管内皮功能受损，使血管对外界刺激的敏感性增加，从而增加孕妇发生HDP的风险，也增加胎盘早剥的风险。

1.2    糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）    PGDM孕妇更易发生DKA［5-6, 9］。DKA指由于胰岛素绝对或相对缺乏和（或）升糖激素不恰当升高引起的葡萄糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱引起的临床综合征［10-11］，可引起不同程度的低氧血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，是妊娠期危重急症。发生妊娠期 DKA 的孕妇，发生各种并发症及围产期不良结局的风险显著增加。DKA对胎儿各个器官系统带来影响，威胁胎儿安全。因此，高危妇女应规范筛查并积极治疗糖尿病，早期识别并规范治疗DKA，可减少母儿不良结局的发生。

1.3    泌尿系统感染    泌尿系统感染是PGDM患者常见的妊娠并发症之一［6］。PGDM孕妇由于尿糖排泄增加，加之高血糖状态导致的免疫功能下降，使得泌尿系统更易受到细菌感染和滋生。若孕期尿路感染未能得到及时诊治，可能导致肾脏功能损害。特别是在妊娠后期，激素水平的显著变化以及子宫对膀胱的机械性压迫，进一步增加了尿路感染的发生风险。因此，PGDM孕妇需要进行规律的尿路健康监测，并采取积极的预防措施，以避免泌尿系统感染演变为更为严重的并发症。

此外，高血糖状态会干扰机体铁代谢及其利用效率，影响红细胞的正常生成。血糖控制不佳的PGDM孕妇往往面临较高的妊娠期贫血风险。为降低上述并发症的发生率，PGDM孕妇应在孕前期及整个妊娠期间严格控制血糖水平，保持规律的产前检查，以便及早发现并及时干预可能出现的并发症。

02PGDM对妊娠结局的影响

PGDM孕妇的妊娠结局受多重因素影响，包括母体血糖控制状况、并发症以及妊娠期合并的其他风险因素。对这类患者而言，血糖水平的调控在决定妊娠结局方面发挥着关键作用。

2.1    大于胎龄儿（large for gestational age，LGA）    研究表明，PGDM孕妇发生LGA的风险是普通人群的4.5倍［12］。即便在血糖控制相对理想的PGDM孕妇中，LGA的发生率仍显著升高［13］。这主要是由于母体高血糖状态下，过量葡萄糖经胎盘转运至胎儿体内，诱导胎儿产生大量胰岛素，形成高胰岛素血症。胰岛素作为生长因子，过量分泌会促进结缔组织、脂肪组织和肌肉的过度生长，最终导致胎儿过度发育［14］。

2.2    难产    巨大儿是糖尿病孕妇行剖宫产的首要医学指征。Duewel等［15］通过AC-HC和HC/AC参数量化了胎儿躯体与头部生长的不均衡性，这种不均衡发展预示着肩难产风险增加，可能引发分娩创伤，如臂丛神经损伤、锁骨或肱骨骨折，甚至新生儿窒息［16］。另有研究显示，T1DM孕妇羊水过多的发生率高达11.6%［17］，这也是导致剖宫产率升高的重要因素之一。

2.3    小于胎龄儿（small for gestational age，SGA）    与此同时，PGDM孕妇SGA的发生率也明显增加［16］。妊娠期间，PGDM相关的糖尿病肾病和血管病变可能引起胎盘功能不全。在高血糖环境下，胎盘血管壁增厚，血流受限，降低了胎盘对胎儿的营养支持能力，易导致胎儿生长受限。

2.4    早产    PGDM孕妇的早产风险显著高于非糖尿病孕妇［6, 18］。这种风险增加既与尿路感染发生率升高有关，也与血糖控制不佳导致的胎盘功能减退、血流不畅及营养供应不足相关。研究发现，PGDM早产孕妇中，14%合并子痫前期，12%出现巨大儿，9%伴有胎儿生长受限［16］。早产可能导致新生儿多器官功能不全、呼吸窘迫等严重并发症。因此，PGDM孕妇需要进行严格的血糖管理，确保胎儿在合适的孕周出生。

2.5    死胎    PGDM孕妇胎儿宫内死亡风险显著升高［16］，早期主要与糖尿病性胚胎畸形相关，可直接导致先天性畸形和自然流产［19］。晚期宫内死亡则多与围产期缺氧风险因素增加有关，包括血糖控制不佳、血管病变和巨大儿缺氧等。此外，合并高血压、肾病等慢性疾病的PGDM孕妇，不良妊娠结局风险进一步增加。妊娠可加重糖尿病患者已受损的肾功能，甚至诱发肾衰竭。PGDM还可能引起母体免疫系统异常反应，增加产后出血风险。因此，妊娠期血糖管理对PGDM孕妇至关重要。良好的血糖控制能显著改善妊娠结局，降低巨大儿、早产、难产等不良结局的发生率。这需要孕妇与产科医生和内分泌科医生密切配合，进行规律血糖监测，将血糖波动控制在目标范围内。

03PGDM对围产儿的影响

PGDM不仅对孕妇健康构成威胁，而且还会对围产儿产生深远的负面影响。

3.1    新生儿低血糖    首要表现是增加新生儿低血糖的发生风险［5-6］。这主要是由于胎儿在宫内通过胎盘获取过量糖分，导致胰岛素分泌增加；分娩后，母体与胎儿血糖供应中断，而过量的胰岛素则引发新生儿低血糖。研究数据显示，PGDM孕妇的新生儿在出生后最初几小时内发生早期低血糖的比例高达5%~27%［19］。若未能及时干预，可能导致新生儿癫痫、脑损伤等严重并发症。因此，对PGDM孕妇的围产儿进行血糖水平的密切监测和及时干预显得尤为重要。

3.2    新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS） PGDM与新生儿呼吸系统疾病密切相关。研究证实，PGDM母亲，尤其是血糖控制不佳者，其新生儿发生RDS的风险明显升高［5-6］。这种关联的潜在机制与胎儿肺表面活性物质的组成和完整性密切相关［20］。具体而言，高血糖环境会延迟磷脂酰甘油的分泌，而该物质是表面活性剂的关键脂质成分；同时，胎儿持续的高胰岛素血症会抑制肺上皮细胞中表面活性物质蛋白A和B的基因表达，从而影响胎儿肺部发育，增加呼吸系统并发症风险［21］。

3.3    新生儿黄疸及红细胞增多症    Gunnarsdóttir等［22］的研究进一步证实了HbA1c水平与呼吸窘迫及新生儿黄疸之间的相关性。高胰岛素血症导致胎儿代谢率升高，耗氧量增加，不仅引起胎儿宫内缺氧和酸中毒，还会影响肝脏对胆红素的代谢，导致胆红素水平升高。长期慢性缺氧还会刺激红细胞生成素增加，引发红细胞增多症。这些红细胞的大量破坏进一步增加了新生儿黄疸的发生风险［22-25］。因此，有效控制孕期血糖水平对预防新生儿病理性黄疸具有重要意义。

3.4    先天性畸形    此外，大量研究证据表明，与正常孕妇相比，PGDM孕妇的胎儿先天性畸形风险显著增加，特别是中枢神经系统和心血管系统的发育缺陷。1项涉及7296例PGDM孕妇的大型人群研究显示，糖尿病母亲的胎儿心血管缺陷风险增加4倍［26］。在高血糖环境下，特别是早期胚胎发育阶段，器官发育容易受到干扰。研究发现，PGDM母亲的胎儿更易发生心脏畸形、神经管畸形和肾脏畸形等先天性缺陷。这主要与高血糖诱导的氧化应激有关，其通过刺激过量活性氧的产生，破坏细胞内氧化还原平衡［27-28］。氧化应激还会导致胚胎基因表达改变，引起蛋白质氧化损伤，干扰正常发育进程［29］。最新研究表明，使用抗氧化剂N-乙酰半胱氨酸抑制氧化应激可显著降低PGDM小鼠后代冠心病和冠状动脉畸形的发生率，这证实了氧化应激在相关疾病发病机制中的重要作用［28, 30-31］。纽约州北部围产期数据系统的回顾性研究也发现，PGDM与唇腭裂、单纯性腭裂、尿道下裂和肢体复位缺损等先天性畸形显著相关［32］。尽管胎儿畸形的发生不仅与血糖控制水平有关，还受到遗传、环境等因素的影响，但保持良好的血糖控制无疑是减少畸形风险的重要措施。

综上所述，PGDM对围产儿的影响是全面而深远的，涉及出生体重、器官发育和代谢健康等多个方面。通过早期诊断、严格的血糖管理以及科学的产前检查和干预措施，可以有效降低PGDM对围产儿的不良影响，从而确保母儿健康。

04结语

PGDM作为一种常见的内分泌代谢性疾病，已成为影响女性妊娠期及围产期健康的关键因素。随着糖尿病发病率的持续上升，PGDM对妊娠结局的影响日益受到学术界的广泛关注。

妊娠期间，由于内分泌代谢功能的显著改变，PGDM孕妇的病情易趋于恶化，表现为微血管病理学改变，导致血管阻力升高和血管病变加重。若未能及时实施干预治疗，将显著增加不良妊娠结局的发生风险。研究证实，妊娠早期血糖控制不佳的孕妇出现妊娠并发症的概率明显升高。因此，PGDM的准确诊断和规范化管理具有重要临床意义。

早期筛查与诊断有助于临床医师及时采取干预措施，有效控制血糖水平，降低妊娠并发症及不良结局的发生风险。孕前血糖评估和干预能显著改善妊娠期健康状况。对于T1DM患者，精准的胰岛素调节至关重要；而对于T2DM患者，生活方式的改善，包括合理饮食和适度运动，是治疗方案的重要组成部分［33-34］。

PGDM孕妇在整个孕期需接受严密监测，确保血糖水平维持在理想范围内，避免剧烈波动。通过科学、系统地干预措施，大多数并发症可得到有效预防和控制。因此，对PGDM患者实施全程管理，包括早期筛查、妊娠期监测和产后随访，对改善母儿预后具有重要意义。

未来研究应着重探索PGDM的创新管理策略，加强孕前健康教育，优化血糖控制方案，完善妊娠期保健体系，以期进一步降低并发症发生率，为实现更优妊娠结局提供科学依据。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  恽雯昕：文献搜集、论文撰写与修改；范建霞：监督指导与论文审核

参考文献略。

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年4月 第41卷 第4期

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