作者：上海交通大学附属第六人民医院运动医学科 张玲
前交叉韧带（ACL）损伤相比其他类型的膝关节损伤更为常见，约占所有膝关节损伤的24％。手术重建是ACL损伤的标准治疗方法，ACL重建的关键是股骨隧道的准确定位。有研究表明，非解剖学的股骨隧道会导致重建术后膝关节的抗旋转稳定性较差。因此如何实现解剖重建是临床持续关注的重点。随着关节镜技术和手术设备的不断发展和推广，经胫骨隧道（TT）入路技术被广泛应用于ACL重建。但传统TT入路技术很难将股骨隧道定位在ACL股骨端解剖足印区。近年来学者们开始探讨通过改良TT入路技术创建解剖学股骨隧道的可行性和有效性。最新的临床随访研究显示，改良TT入路技术不仅可以创建更接近解剖学的股骨隧道，还可以提高膝关节的稳定性并恢复膝关节正常的运动功能。本文对改良TT入路技术重建ACL的手术特点、临床应用和潜在问题进行综述，以期为临床中采用改良TT入路技术实现解剖重建ACL提供参考。
改良TT入路技术的提出
ACL重建术中股骨隧道的定位尤为重要。鉴于TT入路技术具有切口单一、手术技术要求低、操作简单、手术时间短、并发症少以及术后康复快等优点，一度成为ACL重建术中创建股骨隧道的主要方法（见图1）。此法于90°屈膝位经胫骨构建股骨隧道，受TT位置的限制，通常将股骨隧道定位在偏高、偏前且偏移解剖足印区的位置，术后膝关节的抗旋转稳定性较差。为创建解剖学股骨隧道并提高术后膝关节的稳定性，Elliottetal引入了前内侧（AM）入路技术，即经关节镜AM入路建立股骨隧道，不受TT的限制，股骨隧道更容易定位于接近股骨止点的解剖位置。但AM入路技术创建的股骨隧道长度偏短，从而影响移植物的愈合，且术中需要膝关节极度屈曲，影响手术视野。AM入路技术还可能会带来其他问题，如股骨皮质穿透、较低的固定强度以及隧道—移植物长度不匹配等。随着ACL解剖重建理念的普及，改良TT入路技术将股骨隧道起点定位在ACL股骨止点内是目前骨科研究的热点。国内外学者通过对传统TT入路技术进行改良，包括改变TT入口位置、调整TT角度以及术中摆位等，也能创建满意的股骨隧道。
改良TT入路技术的手术特点
改变TT入口位置 最早的体外研究是将导针由股骨足迹插入至胫骨足迹，结果显示，若想实现ACL解剖重建，TT入口位置必须非常靠近关节线。Harounetal将导针由股骨近端穿入，并穿过ACL股骨端和胫骨端足印区，然后由胫骨前端穿出，结果显示，TT外口位置距胫骨平台14.1mm，距浅表内侧副韧带20.9mm，距鹅足28.8mm，距胫骨结节13.7mm。另一项尸体实验数据提示，当TT起点距离内侧关节线16mm，距离胫骨粗隆后内侧边缘9mm时可以创建接近解剖位置的股骨隧道。Hussinetal将TT起点定位于内侧平台下方约20mm，距胫骨结节边缘约20mm，这可以创建理想的股骨隧道位置。Howelletal（2001年）和Youmetal推荐将TT入口位置定位在浅表内侧副韧带前缘和股薄肌腱上缘。因此，改良TT入路技术想要实现ACL解剖重建，TT入口位置需要更靠近关节线，但明确的入口位置目前仍存在争议。
调整TT角度 除了对TT起点的重新定位，部分研究还聚焦于对TT角度的调整。冠状面上TT与胫骨内侧关节线的夹角被定义为TT倾斜角度。过大的TT倾斜角度无法实现ACL解剖重建，而过小的TT倾斜角度会导致TT长度过短，移植物弯曲角度增加，影响移植物愈合。因此，合适的TT角度是ACL解剖重建手术成功的重要影响因素。Howelletal（2001年）最早注意到冠状面上TT倾斜角度对于创建解剖股骨隧道的重要性，传统TT入路技术中冠状面上胫骨导向器与内侧胫骨平台的夹角为65°，这并不能创建解剖学股骨隧道。Silvaetal（2010年）指出，改良TT入路技术中，即使采用了更内侧和更近端的TT入口位置，但若冠状面上TT与内侧关节线成角65°，仍很难将股骨隧道定位在ACL股骨止点。Yoonetal（2013年）发现，冠状面上TT倾斜角度为20°，矢状面上胫骨导向器与胫骨长轴夹角为50°，可以创建接近解剖位置的股骨隧道。Hussinetal和Youmetal调整冠状面上胫骨导向器与胫骨关节线夹角为50°，胫骨瞄准器定位于ACL胫骨足迹和胫骨内侧棘的外侧位置，以便创建解剖股骨隧道。Zhao提出，通过调整冠状面上TT倾斜角度为50°，矢状面上与胫骨长轴夹角40°可以实现经TT入路解剖重建ACL。也有研究提出，TT倾斜角度应设为45°，通过股骨瞄准器可以定位在接近股骨足迹中心的位置以实现股骨隧道的最佳定位。目前尽管关于TT最佳角度尚未形成统一定论，但临床发现冠状面上TT倾斜角度在45°～50°范围内可以方便实现解剖重建ACL。
调整术中摆位 Youmetal报道了一种简单的改良TT入路技术，即在创建股骨隧道时内翻和内旋胫骨，最终使股骨隧道定位于ACL前内侧束和后外侧束足迹间的解剖位置处。Leeetal基于尸体实验表明，可以对胫骨近端施加前抽屉力和内翻应力，同时外旋胫骨和股骨导向器，以引导股骨导向器定位于股骨外侧髁内侧壁更下、更后的位置，最终创建解剖学的股骨隧道。通过改变术中摆位（如旋转和内翻胫骨）也可能实现ACL解剖重建，但在既往研究中报道较少。
改良TT入路技术在ACL重建中的应用
对股骨隧道的精准定位 基于ct三维重建依据四分法测量ACL重建术后股骨隧道位置是临床常见的评估手段（见图2）。Kumaretal发现，标准股骨侧位Ｘ线影像中，ACL股骨止点中心点到股骨外侧髁后缘的距离是股骨外髁前后径（t值）的24.8％，而垂直于Blumensaat线方向，股骨止点到髁间窝顶的距离是髁间窝高度（H值）的28.5％。与Bernardetal报道的ACL股骨止点位置相比，Trofaetal报道的改良TT入路技术创建的股骨隧道位置（T值32.5％，H值31.9％）和Yoonetal（2013）报道的改良TT入路技术创建的股骨隧道位置（T值29.6％，H值37.9％）更偏前、偏下。回顾既往研究报道的改良TT和AM入路技术重建ACL术后股骨隧道位置，发现改良TT入路技术所创建的股骨隧道位置（T值31.7％，H值34.9％），接近于AM入路技术所创建的股骨隧道位置（T值30.2％，H值33.4％）。与Karaaslanetal报道的传统TT入路技术创建的股骨隧道位置（T值37.2％，H值11.3％）相比，改良TT入路技术创建的股骨隧道位置更深、更低，更接近解剖学定位。尽管改良TT入路技术创建的股骨隧道位置相比传统TT入路技术更接近解剖学定位，但仍未达到ACL股骨足印区定位。因此，未来需要更多的研究探究如何实现改良TT入路技术解剖重建ACL的精准定位，如采用比胫骨导向器更精确的设备。
改良TT入路技术重建ACL的临床疗效股 骨隧道的解剖定位与膝关节稳定性增加、膝关节运动功能改善以及手术失败率降低有关。国际膝关节文献委员会（IKDC）主观膝关节功能评分对于评估ACL损伤或缺损有较高的敏感性、有效性和可靠性，可全面评价膝关节的主观症状和客观体征。Youmetal对比改良TT入路技术和AM入路技术重建ACL术后患者的IKDC膝关节主观功能评分，结果无显著差异。Lysholm膝关节评分量表可用于评估工作、运动和休闲活动中膝关节的功能，teg⁃ner评分可用于评估受试者的运动能力水平。临床随访研究结果显示，改良TT入路技术与AM入路技术重建ACL术后患者lysholm评分和tegner评分方面无显著差异，两组入路技术对术后患者膝关节功能改善和运动水平恢复上有类似的临床疗效。Youmetal和nhaetal评估了改良TT技术重建ACL术后2年患者膝关节的稳定性，发现患者前
改良TT入路技术重建前交叉韧带的潜在问题
尸体实验结果显示，ACL重建过程中股骨隧道长度短于30mm不仅会导致移植物长度和隧道长度不匹配，还会影响移植物的固定和愈合。Changetal（2011年）测量比较了AM入路技术和改良TT入路技术创建的股骨隧道长度，发现改良TT入路技术创建隧道的长度显著高于AM入路技术。Trofaetal通过对比传统TT入路和改良TT入路技术创建的股骨隧道长度，发现传统TT入路技术创建的股骨隧道长度显著大于改良TT入路技术，其中改良技术创建股骨隧道长度低于30mm的比例显著高于传统TT入路技术。较传统TT入路技术而言，改良TT入路技术的一个缺点在于重建ACL术后股骨隧道长度显著减小，这可能会影响移植物固定和愈合。冠状面上股骨隧道与股骨髁切线的夹角定义为股骨隧道的倾斜角度。过大的股骨隧道倾斜角度意味着股骨隧道偏离解剖学位置，而过小的股骨隧道倾斜角度则意味着不同屈膝角度下移植物与隧道夹角的变化越大，这可能会影响移植物愈合。Karaaslanetal发现改良TT入路技术创建的股骨隧道倾斜角度较传统TT入路技术显著减小。Youmetal和Changetal（2011年）利用术后膝关节Ｘ线片测量冠状面上股骨隧道倾斜角度，结果显示改良TT入路技术创建的股骨隧道倾斜角度较AM入路技术显著增加。较传统TT入路技术，改良TT入路技术重建ACL术后股骨隧道倾斜角度减小，可能会导致移植物与股骨隧道夹角增加，不利于移植物愈合。
总结
改良TT入路技术通过改变TT入口位置、调整TT角度以及术中摆位等方法，创建的股骨隧道位置相比传统TT入路技术更接近解剖学定位，重建ACL不仅可获得满意的临床效果，还能恢复膝关节的稳定性。但较传统TT入路技术，改良TT入路技术创建的股骨隧道长度和倾斜角度减小，这可能会影响移植物固定和愈合。综上所述，不同入路技术各有优劣，目前尚没有明确证据表明哪一种入路技术有绝对优越性，未来需要进一步长期的临床随访研究。
来源：临床骨科杂志2025年4月第28卷第2期
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