《甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识（2024版）》^[1]的发布在业界引发了热烈讨论。该共识就热消融的应用技术规范作了阐述，其中推荐8为“推荐将热消融作为T1aN0M0型*甲状腺乳头状癌（PTC）的一线治疗方法之一（强推荐，高质量证据）”。然而，从临床循证角度出发，不少甲状腺肿瘤外科医师对这一推荐提出了质疑，认为现有证据尚不足以支持热消融作为T1aN0M0 PTC的一线治疗。基于此，甲状腺肿瘤外科医师发表了《对《甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识（2024版）》部分内容的探讨》这篇文章，从研究证据的质量、热消融的治疗效果及安全性、其他可选策略以及国内外其他指南/共识的观点等多方面进行分析，旨在探讨为何热消融不应成为T1aN0M0 PTC患者的一线选择。

*注：T1aN0M0 型甲状腺乳头状癌为肿瘤≤1cm，且无淋巴结转移和远处转移的甲状腺乳头癌

研究基础薄弱：热消融的现有研究证据难以支撑其一线地位

在当前热消融技术被推荐为T1aN0M0 PTC的首选治疗之一时，问题之一在于现有证据的局限性。共识中引用的几项支持热消融疗效的研究证据质量参差不齐，缺乏高质量证据的支持：

01随访时间过短：PTC是典型的缓慢进展型恶性肿瘤，其复发与进展风险需要长期监测。共识中引用的3项支持热消融疗效与安全性的研究平均随访时间在21至34.57个月之间^[2-4]，这远未达到足以评估热消融长期疗效的标准。疗效是否持久、患者是否会出现复发和进展，这些问题在缺乏长时间随访的情况下都难以下定论。

02对照研究不足：众所周知，手术作为甲状腺癌的经典治疗方式，不仅有充分的长期疗效验证，同时还可避免微小残留灶和未显现的转移灶。共识认为“对于T1aN0M0分期的甲状腺微小乳头状癌，热消融治疗可以取得与手术切除治疗相似的治疗结局，而热消融治疗具有微创、并发症发生率低等优势”。但其所引用的3项meta分析^[5‑7]并非基于T1aN0M0 PTC的热消融与手术疗效的比较分析，纳入的研究以热消融治疗单队列回顾性研究为主，未设立手术治疗对照组。这种缺乏直接对照的证据，使得热消融与手术在疗效与安全性上的优劣无法明晰对比。

03纳入病例存在偏倚：对于T1aN0M0 PTC患者，共识引用的研究所纳病例均为低风险、单发肿瘤且排除高危亚型的病例。仅基于这些研究而将热消融作为这一广泛群体的一线治疗手段，缺乏充分的证据支撑。特别是考虑到PTC常表现出多灶性特征，且多灶性与颈部淋巴结转移和新发肿瘤风险密切相关，以及某些病理亚型（如高细胞亚型、弥漫硬化型等）侵袭性较高、预后较差，因此热消融可能并不适合所有T1aN0M0 PTC患者。

综上所述，在缺乏高质量长随访期对照研究支持的情况下，难以有力地证明热消融治疗可成为T1aN0M0 PTC患者的一线治疗选择。

无法替代手术：热消融缺乏根治性治疗手段的核心能力

根治性治疗的基本目标在于完全消除肿瘤病灶，确保低复发率。然而，热消融在这一方面存在显著不足：

01难以消除隐匿病灶和淋巴结转移灶：多灶性和淋巴结转移是PTC常见的生物学行为特征，而隐匿性病灶发生率高也归因于PTC的多灶性特点。研究表明，即使是在符合热消融适应症的低风险T1a PTC患者中，仍然存在较高的隐匿病灶和淋巴结转移风险。例如，一项国内回顾性研究显示，在符合热消融适应症的低风险T1a PTC患者中，术前未检出的隐匿病灶发生率高达34.7%，中央区淋巴结转移率达23.6%^[8]。

02淋巴结清扫困难：PTC的颈部淋巴结转移风险较高，尤其是中央区的转移风险。我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》强烈推荐分化型甲状腺癌行中央区淋巴清扫^[9]。然而热消融难以实现该效果，特别是对于位置隐蔽且周围分布喉返神经、血管、气管以及食管等重要组织器官的气管食管沟区域的转移淋巴结清除效果较差，可能导致中央区淋巴结转移灶遗留^[10]。

03并发症风险增加：尽管热消融被认为有微创的优势，但其局限性明显。颈部中央区淋巴结分布为喉前、气管前以及气管食管沟，由于气管食管沟位置隐蔽且周围分布喉返神经、血管、气管及食管等重要组织器官，热消融处理此处的淋巴结难度大并可能导致上述组织器官损伤。临床工作中可见消融后严重并发症的病例，如气管损伤、食管损伤、大出血等。

综上，对于T1aN0M0 PTC患者，热消融由于无法解决影像设备无法检测到的隐匿病灶和淋巴结转移灶，无法避免治疗后的肿瘤复发和淋巴结转移，无法实现有效的淋巴结清扫和转移风险控制，且存在并发症增加的风险，难以替代手术的根治性，因此，不适合作为一线治疗选择。

主动监测：或成为低风险患者更好的策略选择

尽管一些研究显示，接受热消融治疗的患者临床进展率较低。例如，韩国的一项研究对90例患者进行平均111.6个月的随访后发现，其临床进展率为6.6%^[11]；而国内一项回顾性研究中，474例患者在平均77.2个月的随访中临床进展率为3.6%^[12]。然而进一步分析发现，这些较低的临床进展率可能与研究所纳入患者的肿瘤直径较小（最大直径分别为0.49cm和0.6cm）、大多数病例属于极低风险，以及使用穿刺证实的进展病灶作为评估标准有关。

鉴于部分低风险 T1a PTC 呈现相对“惰性”临床表现，2015 年美国甲状腺协会指南提出，特定的极低风险 T1a PTC 在无法耐受手术或预期寿命较短时可选择主动监测替代立即手术^[13]；2021年日本甲状腺协会发布成人低风险甲状腺乳头状微小癌（T1aN0M0）管理的立场文件^[14]，指出在特定的低风险 T1a PTC患者中，主动监测是一种安全有效的策略，并可以减少医疗支出。

因此，对于一部分无法耐受手术或拒绝手术的低风险 T1a PTC患者，主动监测逐渐成为安全且经济有效的管理选择。主动监测在无明显病变进展的情况下仅需定期随访，减少了不必要的医疗干预；相较之下，热消融在低风险患者中更容易造成过度治疗，并可能带来不必要的风险。

国内外其他指南/共识的观点：不支持热消融作为一线治疗

尽管热消融近年来在甲状腺乳头状微小癌的治疗中获得了一定关注，但国内外指南/共识普遍不支持将其作为一线治疗选择。不同国家和地区的甲状腺癌诊治指南/共识对热消融的态度如下^[9,13-20]：

稳妥选择，理性对待——将热消融置于适当的临床定位

综上所述，尽管热消融在治疗中展示了一定的微创优势，但现有证据质量不足以支持将其作为T1aN0M0 PTC的一线治疗。手术仍是首选的根治性手段，而对于无法耐受或不愿接受手术的患者，主动监测提供了一种更安全的替代方案。若上述患者拒绝主动监测，热消融可作为一种治疗选择，但它无法解决影像设备无法检测到的淋巴结转移灶，无法避免治疗后肿瘤复发和淋巴结转移。

未来的研究应聚焦于大样本量的前瞻性临床研究，通过长时间随访探索热消融的安全性和有效性，为临床治疗选择提供更可靠的循证医学依据。在此之前，建议在临床实践中慎重使用热消融，尽可能考虑到每位患者的具体情况和潜在风险，尽量避免过度治疗及医疗资源浪费。

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