近40年来，我国代谢异常疾病发病率快速上升，使我国成为全球代谢异常人群最多的国家。目前已有大量研究证实，代谢异常与心血管疾病、慢性肾病及不良心血管和肾脏结局密切相关，已成为我国居民全因死亡、心血管和肾脏疾病死亡的主要基础性疾病，并带来了沉重的医疗和社会负担。自2023年美国心脏协会（AHA）提出了心-肾-代谢综合征（CKM）概念以来，2型糖尿病、心血管疾病和慢性肾脏病的管理策略正在发生革命性的变化，CKM综合管理理念得到了越来越多的关注。基于此，在第三届国际心血管代谢大会上，医脉通特邀武汉大学人民医院黄恺教授围绕CKM综合征的管理、进展及未来展望进行深入探讨，并对新近发布的《高血压合并糖尿病患者心血管-肾脏-代谢综合管理专家共识（2024）》进行解读，以期为临床实践提供指导。

医脉通：2023年AHA提出了CKM综合征的概念。您认为这一概念的提出对临床实践有何重要意义？目前在心血管-肾脏-代谢综合管理方面，临床面临的最大挑战或关键问题是什么？

黄恺教授：

2023年AHA正式提出CKM综合征的概念。这一概念的提出主要是基于目前美国、中国及其他很多工业化国家面临的重大公共卫生挑战——代谢异常疾病发病率的迅速上升。

超重、肥胖、糖尿病前期或糖尿病，都会造成全身多个器官组织损害，主要累及大脑、心脏、肾脏等靶器官，显著增加卒中、心肌梗死或射血分数保留的心衰（HFpEF）、肾功能不全甚至肾脏衰竭的发生风险。在这种情况下，AHA提出了心血管-肾脏-代谢综合征的概念，其核心机制是代谢异常导致心血管和肾脏损害。

之所以将心血管和肾脏单独提出来，是因为二者都是人体非常重要的器官。心血管系统不仅为心脏供应血液，同时也承担大脑及外周血管组织的血液供应；肾脏参与代谢废物清除及体液平衡调节，二者均是人体非常重要的器官。长期的代谢异常会导致肾脏损害，而这种肾脏损害则会加重心血管损害，构成代谢-心血管-肾脏损害的恶性循环。代谢是基础，心血管和肾脏疾病相互作用，引发全身性疾病。这一病理生理过程就称为CKM综合征。

CKM综合征概念的提出更体现了将人体作为一个整体管理的系统思维，强调对于代谢异常患者的干预要同时考虑药物或其他处理手段，实现多个靶器官保护。

医脉通：近日，《高血压合并糖尿病患者心血管-肾脏-代谢综合管理专家共识（2024）》重磅发布。作为共识的共同执笔人及通讯作者，您认为，该共识的发布对该患者群体的临床管理有何重要意义？

黄恺教授：

在CKM综合征患者中，高血压和糖尿病是直接导致心脑血管事件及肾脏事件增加的两大主要并发症或共病。

众所周知，高血压不仅对心脏功能产生直接影响，更会促进全身血管系统动脉粥样硬化形成，同时还会导致肾脏功能损害及视网膜血管病变，甚至导致视网膜血管出血等并发症。糖尿病同样具有多系统损害特征，其靶器官损害基本与高血压类似，包括脑血管、心血管、外周血管、肾脏等。因此，二者同时存在时，会进一步加速靶器官损害，导致HFpEF、动脉粥样硬化、心肌梗死、卒中、肾功能衰竭等疾病的发生风险增加。

基于这一严峻的临床现状，在霍勇教授和纪立农教授的带领下，心血管代谢联盟组织了包括内分泌科、肾脏科、肝病科、眼科、呼吸科以及耳鼻喉科等在内的多学科专家，进行跨学科协作，围绕高血压和糖尿病这两种具有严重不良预后的共病，深入探讨代谢异常患者的优化管理策略，旨在减少心脑肾及代谢性疾病发生风险，改善患者生活质量。所以，该共识的发布及推广，对于我国心血管代谢疾病防治领域具有非常好的正面作用和实践价值。

需要强调的是，我国广大农村地区及基层医疗卫生机构的医务工作者将是中国慢病管理的主要实践者和执行者。据既往数据统计，中国高血压、糖尿病及糖尿病前期患者，包括合并肥胖、高脂血症等代谢异常的极高危人群总数约6~7亿。然而，我国心血管内科和心血管外科医师总数可能仅有6~7万人，单靠专科医师难以管理如此庞大的慢病患者群体。因此，广大的基层医生要担负起慢病管理的职责。

鉴于基层医生日常工作中较少接触专科疾病治疗领域的前沿进展和内容，我们期望通过本次共识的制定及未来几个月在全国范围内的推广活动，让基层医生非常轻松、便捷地获取到领域内最前沿的诊疗知识，从而提升其临床实践能力，更好地在实践过程中管理好患者，降低主要危险人群的发病风险。

医脉通：近年来，GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂等药物在CKM综合征管理中展现出显著效果。能否请您具体分享一下，在CKM管理药物治疗方面近年来有哪些值得关注的新进展？未来还有哪些新兴疗法值得期待？

黄恺教授：

近年来，心血管代谢领域非常活跃，其原因在于一系列新型药物和疗法的涌现。

在药物治疗方面，近十年来，GLP-1受体激动剂和SGLT-2抑制剂在临床的广泛使用，有效地解决了既往糖尿病患者血糖控制达标但心脑血管事件风险未显著下降的临床难题。现在，双受体激动剂，如替尔泊肽，尤其值得关注。这类药物可以在减轻体重的同时，有望进一步减少心血管事件发生。此外，第三代醛固酮受体拮抗剂非奈利酮可以有效减少心血管疾病患者因心衰住院的次数，改善一级终点，而且在糖尿病合并心衰患者中，可以进一步降低相关心衰事件的发生率和死亡率，同时还可以减少肾脏损害。因此，非奈利酮也是非常值得期待的、能够在中国临床实践中得到广泛应用的一类药物。除上述药物以外，像英克司兰等创新降脂药物也值得关注。此类药物可通过干扰蛋白质合成或抑制PCSK9生成，实现强效、长期降脂。

在非药物治疗方面，通过外科减重手术等测量来减轻或控制体重同样具有一定的前景。

展望未来，心血管代谢领域仍有诸多值得期待或亟待突破的研究方向。众所周知，脂蛋白(a)[Lp(a)]在动脉粥样硬化发生发展中的作用日益受到重视和关注，针对Lp(a)升高导致动脉粥样硬化事件的新型药物研发正在积极推进，有望能够从血脂调控、体重管理等多个维度来有效降低患者心血管事件的发生风险，减少相关危险性。

医脉通：CKM综合征的流行对全球医疗系统提出了严峻挑战。展望未来，对于CKM临床管理的未来发展方向，您有哪些期待和建议？

黄恺教授：

从临床实践来看，我国CKM防治仍面临诸多挑战，CKM管理任重而道远。其原因主要在于以下三个方面。

首先，通过指南的制定及推广等，目前我国大型医疗机构的CKM管理水平已基本与国际接轨。但在整体人群中，我们面临的最大困难是缺乏高效、系统的筛查手段。数据分析显示，中国糖尿病患者中仅有约36%的患者知晓自身患有糖尿病，超过60%的患者尚未被诊断。这一现状严重制约了相关干预手段的实施。所以，当前的首要任务是增加投入，建立完善的筛查体系，将隐匿的糖尿病患者从人群中筛查出来，进而开展相关的针对性治疗。由此可见，我国糖尿病管理的主要挑战并非药物或治疗手段的不足，而是筛查体系仍不完善。

目前，我们正在进行的一项研究显示，虽然糖尿病筛查可以通过空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖以及糖化血红蛋白等方法进行，但实际上绝大多数医院仅有空腹血糖这一种糖尿病筛查手段。然而，通过空腹血糖仅能筛查出30%~40%左右的糖尿病患者，剩余超过50%~60%的糖尿病患者无法通过该方法被检出。这也是我国糖尿病患者诊断率低下的主要原因之一。

因此，亟需将糖化血红蛋白、OGTT 2小时血糖、空腹血糖这三种筛查方式纳入到政府主导的筛查方案中，只有这样才能够真正地将糖尿病患者识别出来。这将是一项非常艰巨的任务。

其次，从代谢异常发生、发展，到最后发生事件是一个漫长的过程，其间可能经过十几年甚至二十几年。在这漫长的无症状期内，单纯依靠专科医生显然无法满足如此庞大的慢病管理需求，只有依靠基层医疗机构，包括乡镇卫生院和社区医疗服务中心的全科医生团队的积极参与和配合，才能更好的管理数亿级的高危人群。

此外，为了更好地管理这部分患者，我们急需引入人工智能技术。面对中国将近半数人口存在代谢异常的严峻现实，单纯依靠医生干预显然难以应对。如何充分利用人工智能及可穿戴设备，将其引入到慢病管理系统中来，是广大科研工作者以及临床医生共同面临的巨大挑战。我们也相信，随着科研、产业及临床需求三方的有机结合，这一问题终将得到有效解决。

专家简介

黄恺 教授

武汉大学人民医院（湖北省人民医院）党委书记

教育部长江学者特聘教授、国家卫生健康突出贡献中青年专家、湖北省医学领军人才（第一层次）、美国心脏病学院Fellow(FACC）、代谢异常和血管衰老湖北省重点实验室主任、湖北省代谢性心血管疾病临床医学研究中心主任。兼任中国医师协会高血压专委会和胸痛专委会常委、中华医学会心血管分会委员、湖北省预防医学会副会长、湖北省医学会内科学分会主任委员、中国胸痛中心联盟副主席、湖北省胸痛中心联盟主席、《中华心血管病杂志(网络版)》副主编、《中国医学前沿杂志电子版》副主编。

主要从事代谢异常相关心血管疾病的临床与研究工作。主持二十余项国家和省部级重大和重点项目研究，在国际著名期刊上共发表SCI 论文160余篇，并获多项国家发明专利。主持的研究先后荣获湖北省科技进步一等奖、中华医学科技奖一等奖、湖北省自然科学一等奖（均排名第一） 。2024年被评为“华中卓越学者”， 2022荣获第五届人民名医“卓越建树”称号。

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