作者：山西医科大学第一医院骨科     杨自权

膝骨关节炎（KOA）是一类表现为滑膜炎、关节软骨退变、半月板退变、关节周围骨赘形成等病理特征的退行性疾病，主要高发于女性、肥胖及老年人群。随着我国进入老龄化社会，老年KOA患者数量急剧增加，且60岁以上人群KOA发病率高达37％，是老年人致残的最主要原因，造成极大的社会及经济负担。而且老年KOA患者往往合并有骨质疏松，大量研究表明KOA与骨质疏松的病理进程互为影响，合并重度骨质疏松的KOA的治疗大大提高了手术难度，因此对于老年KOA患者，在治疗KOA的同时需要积极进行抗骨质疏松治疗。此外，创伤性关节炎患者数量日趋增多，膝关节创伤性关节炎的3个高危因素分别为前交叉韧带损伤、半月板撕裂及髌骨脱位。其中，50％～90％的前交叉韧带损伤患者可能发展为膝关节创伤性关节炎。与前交叉韧带健康的膝关节相比，前交叉韧带损伤的膝关节发展为创伤性关节炎的风险高达5倍。

KOA的治疗方式

一系列KOA治疗指南指出，对于KOA要求实行阶梯化治疗理念，包括保守治疗及手术治疗。保守治疗包括非甾体类药物治疗、物理治疗以及运动治疗等，手术治疗包括关节镜膝关节清理术、截骨术、单髁关节置换术以及全膝关节置换术。现将KOA的主要手术治疗方式介绍如下。

关节镜膝关节清理术      一般来说，KOA保守治疗无效即需要考虑行手术治疗。关节镜膝关节清理术是一种微创的、对轻－中度KOA有效、更容易使患者接受的手术方式，包括滑膜切除、软骨成形、游离体去除、半月板切除等。关节镜膝关节清理术不仅能够减少关节腔内炎症因子的释放，还能缓解类似膝关节疼痛、肿胀等临床症状，同时能减少住院时间，降低手术并发症的发生。

胫骨高位截骨术（HTO）      正常下肢排列情况下，内外侧股胫关节（膝关节间室）均承担身体负荷。KOA一般好发于内侧膝关节间室，随着膝关节内翻角度增加，内侧膝关节间室承担的负荷增加，加速内侧胫股关节软骨破坏，加速骨关节炎发展。HTO是一种经典的保膝手术，通过胫骨近端截骨矫正下肢力线来减轻内侧膝关节间室负荷，从而达到缓解膝关节疼痛的目的。但HTO手术较其他术式有比较严格的手术适应证，比如年龄（＜60岁）、身体质量指数（＜30kg·m－2）、外侧间室及髌股间室正常、膝关节稳定性好、疼痛局限在内侧关节间室以及良好的膝关节活动范围（屈曲＞120°）。

单髁关节置换术（UKA）      UKA是一种避免骨及韧带组织损伤、针对终末期单间室KOA的治疗方式。UKA具有微创、保膝等特性，仅针对病变单间室进行表面置换，不损伤膝关节内其他结构，术后关节功能和运动更加接近于自然关节。因此，UKA被广大医师和患者所接受，并逐渐成为治疗单间室KOA的重要手术方式。一般来说，UKA有严格的手术适应证，比如年龄（＞60岁）、体重＜82kg、单侧的内侧或外侧膝关节间室骨性关节炎或骨坏死、内外翻角度＜15°、屈曲挛缩＜5°、前后交叉韧带和内外侧副韧带功能完整以及良好的膝关节屈伸活动范围（90°）。但随着UKA的快速发展，年龄＜60岁不再作为手术禁忌证。

全膝关节置换术（TKA）       TKA是对膝关节表面进行完全“重建”，是目前认为针对终末期KOA最有效的治疗方式，能够有效地减轻膝关节疼痛、改善膝关节功能和提高患者的生活质量。TKA手术量正在快速增加，美国预计将在2030年增加673％。即使TKA是一项成熟的技术并且在全世界范围广泛开展，但仍然有20％患者在TKA术后对膝关节功能不满意。除了以上常见手术方式治疗不同程度的KOA，膝关节腔内注射富血小板血浆（PRP）治疗目前被认为是一种有效的非手术的KOA治疗方式。PRP是通过抽取患者自体血液并通过梯度密度离心获得的一种含有多种生长因子及生物活性分子，能够调控异常炎症反应、再生组织结构以及促进组织愈合的一种物质。此外，自体PRP还能避免免疫排斥反应及疾病传播的风险，能够明显改善轻－中度KOA患者的膝关节功能，因此被认为是治疗KOA的一种有效非手术治疗方式。

KOA治疗的发展

多模式联合治疗KOA      老年KOA患者常合并骨量减少或骨质疏松，夏臣杰等研究结果指出年龄跨度在60～69岁之间的人群中，骨量减少、骨质疏松的患者KOA患病率分别是骨量正常者的1．21、1．42倍；在体重超重人群中，骨量减少、骨质疏松的患者KOA患病率分别是骨量正常者的1．47、2．69倍。因此，骨量丢失是KOA患病的独立危险因素。王学宗等研究结果显示，KOA合并骨质疏松患者存在骨代谢紊乱和维生素D（VitD）水平下降，建议终末期KOA合并骨质疏松患者需要监测和纠正骨代谢和补充VitD来缓解病情。临床经验发现合并重度骨质疏松的老年KOA患者在行TKA过程中会大幅增加术者的操作难度，既往研究指出骨质疏松患者的初次TKA并不推荐术前通过抗骨质疏松治疗改善TKA效果。但随着研究进展，证实骨质疏松患者的TKA术后5年的翻修率高达2倍，因此目前主张在临床中高度重视初次TKA患者抗骨质疏松治疗。PRP作为一种微创的非手术治疗KOA方法，在临床取得一定疗效。李晓敏等报道采用改良的HTO联合PRP治疗中重度KOA。在HTO改善下肢力线的同时，关节腔内注射PRP，通过修复损伤软骨、抑制炎症反应起到缓解膝关节疼痛、进一步改善膝关节功能的作用。由上可见，KOA病理进程复杂，治疗方式多样，但要获得更好的患者满意度，采用联合治疗的方式或许是未来KOA治疗的常规方式，比如HTO联合膝关节镜治疗KOA，膝关节镜联合PRP治疗KOA以及联合抗骨质疏松治疗KOA等。

UKA手术适应证逐步扩大      既往UKA有着严格的手术适应证及禁忌证，但随着UKA手术量的增加，UKA的手术适应证及禁忌证也发生了很大的变化，比如年龄不再作为UKA手术的禁忌范围。一般来说，前交叉韧带损伤是UKA的禁忌证，但高龄KOA患者多伴有前交叉韧带损伤，且高龄患者基础疾病多，TKA手术耐受性差，另一方面前交叉韧带损伤后的膝关节创伤性关节炎也日趋增多，因此越来越多的前交叉韧带损伤的KOA患者实施了UKA。梁海松等的研究结果显示UKA治疗前交叉韧带缺失的内侧间室KOA中短期效果良好，具体表现在术后疼痛视觉模拟评分（VAS）、美国特种外科医院（HSS）膝关节功能评分，髋－膝－踝角以及膝关节活动度。保膝治疗KOA是目前的热点，假体的设计及工艺均有明显进步，因此，UKA作为保膝的重要手术方式之一必然会得到快速发展，UKA手术适应证及禁忌证也必然会改变以逐步适应快速增加的手术量。

机器人辅助下的TKA（RA－TKA）       虽然TKA手术日趋成熟，但在假体安放位置、恢复机械轴、假体磨损方面仍有提升空间。与传统TKA相比，RA－TKA可以提供更加精确的术前计划、精确截骨、更少的软组织松解，减少术后力线偏差以及获得更加平衡的间隙。机械对线一直是TKA手术评估假体寿命和长期效果的指标之一，但是RA－TKA更加强调功能对线，主旨是保留患者天然力线，并且通过患者骨骼解剖和软组织平衡来安置假体。杨鑫等研究发现RA－TKA与传统TKA相比，在肢体轴线、假体对位、VAS、膝关节活动度方面有明显优势。笔者未发表的研究结果同样显示RA－TKA在术后膝关节活动度、术后VAS、髋－膝－踝角方面较传统TKA有明显优势。

总而言之，KOA患者人数日趋增加，治疗方式也将发生改变，除了传统手术方式之外，RA－TKA在假体安放位置、术后膝关节活动度、膝关节功能、疼痛评分方面有明显优势，提升患者满意度的同时减少了假体的磨损，有可能成为重度终末期KOA治疗的主要方式。

来源：中国骨伤2025年4月第38卷第4期

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