作者：张勤建，颜建英，福建省妇幼保健院，福建医科大学妇儿临床医学院

妊娠期高血糖（hyperglycemia in pregnancy，HIP）是一组由遗传、环境、行为等多因素所致，包含多种病因和病理生理的异质性疾病［1］。2022年，我国《妊娠期高血糖诊治指南（2022）》（以下简称新版指南）将HIP分为3种类型：孕前糖尿病（pregestational diabetes mellitus，PGDM）合并妊娠、糖尿病前期合并妊娠和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。其中，PGDM包括妊娠前已确诊或在妊娠期首次被诊断，临床上主要分为1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM），其他还包括单基因糖尿病、继发性糖尿病和未分类糖尿病等特殊类型。糖尿病前期包括空腹血糖受损（impaired fasting glucose，IFG）和糖耐量受损（impaired glucose tolerance，IGT）。GDM特指妊娠期发生的糖代谢异常，是HIP主要类型，其中通过营养管理和运动指导，血糖控制理想者为A1型GDM；需要加用降糖药物，血糖才能控制理想者为A2型GDM［2］。PGDM者高血糖程度和对母儿影响程度最显著的是T1DM，其次是糖尿病前期及需要药物干预血糖的孕妇，GDM高血糖程度最轻，但也会影响妊娠结局及母儿远期健康。明确HIP的分类和特点，辅助个性化管理，是实现精准治疗的基础。

01HIP的分类研究进展及争议

近年来，随着超重与肥胖的发生率在全球范围内持续上升，叠加女性生育年龄推迟，妊娠前即已存在的血糖调节异常的患病率呈现升高趋势。研究显示，约30%~70%的GDM孕妇在妊娠20周前即已发现血糖升高，既往也称为早期GDM，其妊娠结局更差，需要更早地进行筛查、诊断与管理，以减少妊娠早期高血糖对母儿的影响［3］。但国际上一直以来对妊娠期高血糖代谢异常的分类和命名尚缺乏统一标准，对于糖尿病前期，是作为独立诊断分类还是归并到GDM进行管理一直缺乏一致意见［4］。我国新版指南基于IFG患病率高但知晓率低，且生活方式干预可以缓解或逆转糖尿病前期发展为T2DM的诸多有利因素的考虑，将糖尿病前期作为单独类型进行分类命名，按照GDM统一管理。此外取消妊娠期显性糖尿病（overt diabetes mellitus，ODM）概念，将其并入PGDM。随着对HIP认识的不断深入，其分类体系也在不断发展和完善，将来需要进一步整合遗传背景、发病机制及临床特征等多维度信息，以实现更精准地诊断和治疗。

02HIP的分类依据及诊断要点

早期筛查和诊断分类是个性化精准管理的基础。HIP是一组异质性疾病统称，其临床表现、疾病进展和预后存在很大差异，需要结合病史、体格检查和辅助检查进行诊断分类，以辅助个性化管理［5］。

2.1    分类依据    强调所有孕妇应在首次产前检查（建议妊娠14周前）接受糖尿病筛查。空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose，FPG）、75g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）中的服糖后2h血糖（2hPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）分别反映了葡萄糖代谢的不同环节，适用于筛查和诊断分类［5］。妊娠早期未确诊者的诊断标准与非妊娠者相同（表1），如FPG≥7.0 mmol/L、2hPG≥11.1 mmol/L或HbA1c≥6.5%应诊断为PGDM并进行相应分类和管理；若FPG 5.6~6.9 mmol/L、2hPG 7.8~11.1 mmol/L或HbA1c 5.7%~6.4%，则诊断为糖尿病前期，按GDM管理且无需重复OGTT。早期筛查阴性或未筛查者，需在孕24~28周行75g OGTT筛查GDM。

2.2    诊断要点    全面评估风险因素对HIP的分类具有重要参考价值。HIP危险因素包括体重指数（BMI）≥28、一级亲属患有T2DM、高密度脂蛋白＜1mmol/L和（或）甘油三酯>2.8mmol/L、既往GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征史、妊娠早期空腹尿糖反复阳性、年龄＞45岁等。有学者总结“AABBCC”临床实用评估工具，即综合年龄（Age）、自身免疫疾病（Autoimmunity）、体型（BMI）、遗传背景（Background）、治疗反应（Control）和合并症（Comorbidities）全方位评估结果来判断［6］。例如，对于年龄＜35岁、个人或家族自身免疫性疾病病史、BMI＜25、T1DM家族史、胰岛素治疗效果不理想及癌症免疫靶点治疗史等与T1DM相关性更强。妊娠前BMI≥28、多囊卵巢综合征病史、既往GDM史或分娩巨大儿等，需在首次产检即行OGTT，有助于提早识别IGT患者。

03不同类型HIP的临床特点

3.1    T1DM    T1DM是由于自身免疫性胰岛β细胞破坏而导致的一种慢性疾病。特征是胰岛功能差，通常导致绝对胰岛素缺乏，终身需要依赖胰岛素治疗［7］。流行病学研究显示，我国T1DM标化发病率为1.01/10万人年（95% CI 0.92~1.10），其年龄分布呈现双峰特征：首次发病高峰为10~14岁青少年（占比34.6%），其次为25~29岁青年群体（占比18.3%），约59.2%的新发患者年龄＜30岁［8］。值得注意的是，部分起病隐匿或进展缓慢的T1DM亚型，如成人隐匿性自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes in adults，LADA）因缺乏典型急性代谢紊乱表现，在临床中易被误判为T2DM或糖尿病前期。此类分型错误可能导致治疗方案失当，如延迟胰岛素强化或免疫治疗等，从而加速胰岛β细胞功能衰退并增加远期并发症风险［9］。妊娠期首次诊断的T1DM患者，潜在病程常大于5年，此时胰岛功能多已衰竭，超80%胰岛β细胞丧失功能或被破坏，血糖达糖尿病诊断标准，伴典型症状和体征，并可能伴有不同程度的糖尿病相关微血管并发症，需持续胰岛素治疗［10］。良好的孕前和妊娠期管理（如计划妊娠、叶酸补充等）可改善T1DM合并妊娠的结局，需多学科协作诊治［11］。妊娠期间即使血糖控制良好，T1DM孕妇母儿不良妊娠结局风险仍较高，且妊娠会加重T1DM病情［12］。近年免疫治疗进展有望延缓胰岛β细胞破坏，减轻管理负担，推迟并发症的发生。故妊娠期新诊断T1DM的孕妇需要注意推介到专科门诊进一步管理，以改善疾病预后和远期生存质量。

3.2    T2DM    T2DM是所有糖尿病患者中的主要类型，占90%以上。目前导致胰岛β细胞死亡和功能障碍的途径仍不明确，与遗传易感性、表观遗传变化、炎症和代谢应激相关，临床表现为非自身免疫性进行性胰岛β细胞胰岛素分泌相对不足，常伴有胰岛素抵抗、肥胖等代谢异常。T2DM的发病风险随年龄增长、肥胖和运动减少而增加，既往糖尿病前期、GDM或者多囊卵巢综合征病史是重要危险因素。T2DM合并妊娠者围产儿死亡、先天性畸形、早产和异常新生儿出生体重等并发症的发生风险较高，血糖控制良好可降低严重并发症风险。妊娠期T2DM孕妇较T1DM孕妇更易实现最佳血糖目标，但由于妊娠期激素变化对胰岛素抵抗的影响，可能需要多次调节胰岛素治疗剂量和方案。HbA1c反映的是长期血糖控制情况，可作为评估妊娠期血糖控制情况及预测妊娠结局的生物学标志物。1项丹麦全国性队列研究，通过描述T2DM合并妊娠女性孕期不同HbA1c变化轨迹的特点，并探究其与不良妊娠结局的关系。研究结果显示，与妊娠早期HbA1c估计均值为6.4%组和8.1%组相比，HbA1c均值为11.1%组小于胎龄儿（校正OR=2.49，95% CI：2.00~3.10）及胎儿先天性畸形（校正OR=4.60，95% CI：3.39~6.26）的风险增加［13］。

3.3    糖尿病前期    糖尿病前期是指个体血糖或HbA1c水平已检测出异常，但未达到糖尿病的诊断标准，是介于正常血糖和糖尿病之间的中间状态，妊娠期早期筛查诊断糖尿病前期者按GDM进行管理。研究证据表明，胰岛β细胞功能减退是年轻女性妊娠后发生糖尿病前期的核心病理机制，其发生与肥胖（尤其内脏脂肪蓄积）、高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇血症及高血压等代谢紊乱显著相关［5］。上述因素不仅是糖尿病及心血管疾病进展的独立危险因素，更提示此类人群需通过生活方式强化干预（如饮食结构调整、规律运动）以延缓发生T2DM。近期队列研究进一步揭示，妊娠合并糖尿病前期女性在妊娠早期即出现小高密度脂蛋白（small high-density lipoprotein，sHDL）代谢谱异常，表现为sHDL颗粒浓度（+18.7%，P=0.029）、总脂质含量（+15.2%）、磷脂（+22.4%）及游离胆固醇（+19.8%）水平显著升高。纵向分析显示，此类sHDL代谢谱异常变化与产后胰岛素抵抗标志物（如HOMA-IR）呈正相关（r=0.41，P＜0.05），提示sHDL代谢异常可能参与妊娠相关糖代谢异常的病理进程［14］。普通人群中糖尿病前期或T2DM早期阶段，通常症状不明显，随着血糖升高出现症状才被诊断和管理，此时多需要联合药物或胰岛素治疗。妊娠为女性提供一个额外提早检测、发现和管理血糖代谢异常的机遇窗口，充分利用好这个机遇期，以改善生活方式等管理，有助于改善女性远期慢性疾病负担和生存质量［15］。目前，针对糖尿病前期女性妊娠前及妊娠期管理策略与母儿结局的高质量证据仍较为缺乏。1项前瞻性队列研究表明，糖尿病前期孕妇发生妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）的风险显著增加（校正OR=1.38，95% CI：1.12~1.69，P=0.002）［16］。尽管另一项前瞻性研究和回顾性队列研究同样提示HDP风险升高的趋势（OR分别为1.21和1.15），但差异无统计学意义（P>0.05）［16］。针对糖尿病前期人群降低HDP风险的干预措施，如二甲双胍、低剂量阿司匹林抗凝及结构化运动方案的疗效与安全性，目前尚处于探索阶段，需通过大样本随机对照试验及长期随访进一步验证。此外，现有数据显示，与T2DM合并妊娠者相比，糖尿病前期孕妇的血糖控制达标率（HbA1c＜5.7%）更高（82.3% vs. 56.7%，P＜0.001），需胰岛素治疗比例更低（14.1% vs. 63.9%，P＜0.001），且母儿不良结局，如巨大儿、新生儿低血糖发生率显著降低（RR=0.62，95% CI：0.51~0.76）［17］。

3.4    GDM    GDM是指与妊娠状态相关的糖代谢异常，但未达到普通人群糖尿病的诊断标准，与妊娠中后期的生理性胰岛素抵抗相关，通常在妊娠中期或晚期通过75 g OGTT确诊，根据国际糖尿病与妊娠研究组首选的“一步法策略”的标准，我国孕妇GDM发生率接近20%，是主要类型的HIP，占75%~90%［18］。GDM的血糖管理以医学营养治疗、运动、孕期体重控制等生活方式干预，并检测血糖、胎儿情况，大部分可不需要药物干预即可达到目标血糖，为A1型GDM。在此基础上少部分血糖控制不满意的GDM孕妇需要加用降糖药物，血糖才能控制理想者为A2型GDM［2］。高血糖与不良妊娠结局的研究（hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes，HAPO）结果证实，GDM和肥胖均与大于胎龄儿、剖宫产等不良妊娠结局相关，且GDM合并肥胖孕妇的不良妊娠结局风险更高。1项基于156项研究超过750万例孕妇的系统综述和Meta分析结果显示，A1型GDM孕妇剖宫产率、早产、巨大胎儿、大于胎龄儿的风险分别是血糖正常孕妇的1.16~1.7倍；A2型GDM孕妇新生儿不良结局风险更高［19］。此外，GDM再次妊娠存在复发风险，且母儿远期患糖尿病风险均明显升高，而产后生活方式的指导能显著降低上述风险，需要重视产后管理不仅是处理母儿在围产期出现的各种并发症，还可早期预防母儿远期发生肥胖、代谢综合征、糖尿病、高血压和心血管系统疾病［20-21］。

3.5    其他原因引起的特定类型糖尿病    该分类包括一些明确病因的糖尿病，如单基因糖尿病、胰腺疾病相关糖尿病及靶向药物或化学物质诱导的继发性糖尿病等。此类特征是存在明确病史，包括特殊用药史、家族史，其他器官受累表现情况等，需要详细询问病史资料及体格检查。以胰腺糖尿病为例，是由于急、慢性胰腺炎及相关纤维化导致胰腺外分泌和内分泌功能受损，显著特征是有胰腺炎或手术病史，同时伴有胰腺外分泌功能不全，在急性胰腺炎发作后的3~6个月内进行糖尿病筛查，此后需每年复查。

04结语

HIP是一组复杂的代谢紊乱疾病，具有多因素异质性特点，不同类型HIP的临床表型、治疗反应及并发症风险存在显著差异，反映其不同的病理生理特征，准确诊断和分类是HIP管理的关键环节。PGDM是妊娠前存在显著糖代谢异常，病情在妊娠期间可能进一步加重，需严格管理血糖水平以避免对母儿造成不良影响。糖尿病前期是指已发生血糖调节异常但尚未达到糖尿病的诊断标准，可能在产后发展为T2DM，需要加强生活方式指导。GDM通常在分娩后血糖可恢复正常，但未来发生T2DM的风险显著增加，需要加强随访。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    张勤建：查阅资料、论文撰写及修改；颜建英：主导文章架构和内容设计、主持相关基金项目研究 

参考文献 略。

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年4月 第41卷 第4期

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)