编者按

在皮肤疾病领域，带状疱疹与结节性痒疹都是临床常见病症，但二者之间的关联却存在诸多未知。近期，一项研究报道了两例特殊病例，为这一领域的研究提供了新的视角。

结节性痒疹（Prurigo nodularis，PN）是一种慢性皮肤疾病，典型特征为出现剧烈瘙痒的结节。其诊断主要依据临床表现，组织病理学检查可见结节呈现正角化过度、表皮不规则增生，同时真皮层有密集的浸润，包括增多的T淋巴细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞。目前，结节性痒疹的病因尚不明确，普遍认为是慢性瘙痒与搔抓形成的皮肤反应，并且它常与多种慢性瘙痒相关疾病并存，如特应性皮炎、HIV感染、慢性肾脏疾病以及各类血液系统恶性肿瘤。

带状疱疹，俗称“缠腰龙”，由潜伏的水痘-带状疱疹病毒（Varicella zoster virus，VZV）重新激活引发，通常表现为沿单侧皮节分布的灼痛和水疱皮疹。带状疱疹常见的后遗症是带状疱疹后神经痛，但瘙痒症状也并不罕见。曾有研究指出，结节性痒疹和带状疱疹可能与HIV感染相关，然而，通过文献检索发现，此前虽有带状疱疹后同一皮节出现结节性痒疹的报道，但尚无带状疱疹后出现广泛播散性结节性痒疹的病例记录。

此次研究中报道的两例病例，均是在带状疱疹感染后出现了泛发性结节性痒疹，且经白细胞介素-31（Interleukin-31，IL-31）受体拮抗剂奈莫利珠单抗治疗后病情得到缓解。

病例详情：

病例1

主诉：一位54岁男性患者前来就诊，自述两个月前腹部右侧T6前、后皮节出现水疱样皮疹，伴有疼痛和瘙痒症状。

既往史：既往体健，无药物或食物过敏史，家族中无肿瘤相关病史。

治疗经过：此前接受伐昔洛韦、泼尼松、0.1%曲安奈德外用软膏和5%利多卡因外用软膏治疗，但瘙痒症状持续存在，且出现少量瘙痒性丘疹。一个月后复诊，T6皮节出现丘疹和结节，同时左右下眼睑也出现新的丘疹，予以1%三氟胸苷滴眼液治疗。初次就诊两个月后，患者双侧上下肢、胸部、腹部和背部出现剧烈瘙痒的结节（图1）。对这些结节进行活检，结果显示表皮存在角化过度、棘层肥厚和颗粒层增厚，真皮乳头层增厚，符合结节性痒疹的诊断。虽患者否认HIV感染风险因素，但仍进行检测，结果为血清学检测阴性。患者随后接受奈莫利珠单抗治疗，每4周皮下注射60mg。首次给药后1个月内，瘙痒症状消失；第二次给药1个月后，结节消退（图2）。此后，患者每月接受30mg奈莫利珠单抗治疗，持续3个月后停药，至今PN未复发。

图1 患者1治疗前

图2 患者1治疗后

病例2

主诉：一位69岁男性患者，有心脏移植病史，因左前、后C6和C7皮节出现红斑水疱前来就诊，症状符合带状疱疹表现。

既往史：有心脏移植手术史。

治疗经过：初始治疗方案为每日口服加巴喷丁600mg、伐昔洛韦1g每日3次（共7天），以及5%利多卡因外用每日3次。1个月后，患者诉皮节处有严重瘙痒和触痛，遂加用多塞平25mg每晚1-2片和0.05%氯倍他索软膏每日3次。带状疱疹发病2个月后，患者胸部、腹部、上下肢出现大量瘙痒性结节（图3左）。鉴于这些病变符合PN临床诊断，故未进行活检。考虑到患者的心脏移植病史，与移植团队讨论后决定使用奈莫利珠单抗治疗，经评估患者HIV检测为阴性，具备用药条件。患者接受60mg奈莫利珠单抗皮下注射，1个月后进行第二次60mg注射。此时，患者瘙痒症状消失，随后2周内加巴喷丁逐渐减量，多塞平停药。未出现新的PN病变，原有病变开始消退。经过两次每月60mg的奈莫利珠单抗注射后，PN结节完全消失，仅遗留炎症后色素沉着（图3右）。之后，患者继续每月接受30mg奈莫利珠单抗治疗，尝试停药时因PN复发而未成功。

图3 患者2治疗前后的对比

病例思考与解析

结节性痒疹由于持续的瘙痒，患者生活质量严重受损，出现睡眠障碍、日常生活受干扰以及情绪波动等问题。目前，PN的病因尚未完全明确，普遍认为与瘙痒-搔抓循环及相关的神经免疫调节异常有关。组织学检查显示，病变部位免疫细胞数量增多，这些细胞释放炎症细胞因子（如IL-31），同时神经结构也遭到破坏。虽然PN与其他导致瘙痒加剧的疾病存在关联，但带状疱疹与PN之间的关系尚不明确。尽管有文献记载1例60岁女性在带状疱疹感染后的同一皮节出现局限性PN，但通过PubMed检索未发现其他带状疱疹后出现广泛PN的病例。

虽然带状疱疹与PN之间的联系尚未完全明晰，但二者的发病机制均涉及神经元和细胞因子。IL-31在PN的发病机制中起重要作用，且与HIV相关瘙痒存在关联。虽然尚无带状疱疹与IL-31相关的报道，但已知带状疱疹会导致瘙痒加剧，且IL-31参与带状疱疹后瘙痒的发生。另一种可能的解释是，带状疱疹愈合过程中常见的皮节瘙痒，可能促使患者搔抓皮节以外的部位，进而引发PN。

本文2例患者均在带状疱疹感染非带状疱疹感染皮节部位出现泛发性PN，且均通过IL-31受体拮抗剂奈莫利珠单抗治疗取得良好效果。病例2是首例接受奈莫利珠单抗治疗的器官移植患者。目前，带状疱疹后泛发性 PN 的病理生理机制尚不清楚，二者之间的关系仅表现为时间上的先后顺序。

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