风湿免疫性疾病为主要累及骨、关节与其周围软组织、器官的系统性疾病，如类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、银屑病关节炎（PsA）、强直性脊柱炎（AS）。免疫抑制剂如甲氨蝶呤、环孢素、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹、硫唑嘌呤、环磷酰胺、他克莫司、吗替麦考酚酯常用于风湿免疫性疾病的治疗，那么免疫抑制剂在风湿免疫性疾病中如何使用呢？

01 类风湿关节炎

类风湿关节炎（RA）属于风湿免疫性疾病，特征为侵蚀性关节炎、关节滑膜炎症，可引起关节软骨破坏、骨破坏、关节畸形、关节功能丧失，可并发骨质疏松、骨折等。表现为关节炎、疼痛肿胀，可伴活动受限、晨僵等，还可累及关节外表现。

RA推荐免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特，可延缓影像学进展、缓解症状、改善预后，建议为RA的首选用药。

甲氨蝶呤可抗炎、免疫抑制，可为RA初治的首选用药，或RA联合用药的基本药物，可单用于RA，也可联用其他免疫抑制剂、生物DMARD（bDMARD）、靶向合成DMARD（tsDMARD）。推荐剂量口服为7.5-20mg/周，可根据病情、疗效调剂量。

柳氮磺吡啶可抗炎，可用于甲氨蝶呤不耐受或有禁忌的RA者。推荐剂量口服为2-6g/d，分2-4次使用。

来氟米特可抗炎、免疫抑制，可用于甲氨蝶呤不耐受或有禁忌的RA者。推荐剂量口服为10-20mg/d，顿服。

羟氯喹可调节免疫、抗风湿，并抑制关节破坏，但疗效较弱，能改善血糖、脂肪的代谢，可用于RA的治疗，可单用于早期的轻症RA，或伴心脑血管疾病的RA，常用于RA的联合治疗。推荐剂量口服为0.2-0.4g/d，分1-3次使用。

他克莫司、环孢素A可用于甲氨蝶呤等疗效不佳或不适用的RA。

02 系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮（SLE）为系统性自身免疫病、弥漫性结缔组织病，主要特征是大量自身抗体、全身多系统多脏器受累，表现为全身症状、皮肤黏膜损害、肌肉骨骼损害、狼疮性肾炎（LN）、神经精神系统损害、胸膜炎、心包炎、消化系统损害等，与遗传、环境、性激素等有关。

免疫抑制剂可用于SLE的治疗，如羟氯喹、甲氨蝶呤。

羟氯喹可为SLE的基础用药长期使用，可降低疾病活动度、降低器官损伤风险、改善血脂、降低血栓风险。硫唑嘌呤可免疫抑制，可用于中度SLE。来氟米特可免疫抑制，可用于增殖性LN。吗替麦考酚酯可免疫抑制，可用于中重度SLE、中重度LN。环磷酰胺可免疫抑制，可用于神经精神狼疮、中重度LN、SLE合并免疫性血小板减少症等。他克莫司可免疫抑制，可用于难治性LN（尤以蛋白尿为突出表现）、增殖性LN、SLE合并免疫性血小板减少症等。甲氨蝶呤可免疫抑制，可用于SLE轻中度非肾脏受累者，能改善关节炎症、皮肤等。环孢素可免疫抑制，可用于LN、SLE合并免疫性血小板减少症。

免疫抑制剂如甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤，可抗炎、免疫抑制，能控制疾病活动、提高缓解率、预防疾病复发，对糖皮质激素+羟氯喹疗效不佳的SLE可加用，或伴脏器受累的SLE如LN初治可加用。

个体化治疗方案：

轻度SLE可选用羟氯喹，中度、重度SLE可糖皮质激素联用免疫抑制剂。

SLE皮肤受累可首选羟氯喹，若一线用药无反应可加用甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯。

SLE关节受累可选用羟氯喹，难治的SLE可辅以甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素A等。

重度神经精神狼疮综合征可选用糖皮质激素+环磷酰胺。

SLE免疫性血小板减少、自身免疫性溶血性贫血建议使用高剂量糖皮质激素，同时启用免疫抑制剂如硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素A。

SLE肺间质病变可选用环磷酰胺、吗替麦考酚酯，维持期可选用吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤。

SLE腹膜炎、腹水可选用环磷酰胺、硫唑嘌呤。

03 银屑病关节炎

银屑病关节炎（PsA）为风湿性疾病、进展性慢性炎性关节炎，以累及脊柱、外周关节为主，表现为肿胀、疼痛、活动受限、僵硬，部分可伴骶髂关节炎、肌腱附着点炎、脊柱炎、指（趾）炎等，关节外表现有炎症性肠病、皮疹、眼部受累等，可分为外周关节炎型、中轴（脊柱）关节炎型、外周脊柱混合型，与遗传、免疫等有关。

免疫抑制剂如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、环孢素A等，可用于PsA，能延缓关节破坏、抑制病情进展，对外周关节炎有效，可首选于单/寡关节炎型PsA伴预后不良因素、多关节炎型PsA（受累关节>4个）。多发关节炎伴或不伴单侧/少关节受累或指/趾炎但伴预后不良因素可选用免疫抑制剂。可首选甲氨蝶呤（对关节炎、皮损有效），二线药物推荐来氟米特（对银屑病皮损无明显作用）、环孢素（对关节、皮损有效）、柳氮磺吡啶（对银屑病皮损无明显作用）。

甲氨蝶呤可免疫抑制、抗炎，可首选用于伴皮损以外周关节炎为主PsA、多关节炎型PsA（尤伴银屑病），可与柳氮磺吡啶、TNF-α拮抗剂联用。建议剂量口服为7.5-25mg、1次/周，从小剂量起始，控制病情后可减量，维持量为5-10mg、1次/周。

柳氮磺吡啶可抗炎、调节免疫，可用于PsA，能减缓局部炎症、减轻关节疼痛、改善晨僵、降低ESR/CRP，对外周关节炎有效，尤对伴高CRP多关节炎效果显著。建议第1周0.5-1g/d，后每周增加0.5g，至2-3g/d，维持量一般为2g/d。

来氟米特可用于PsA，适于甲氨蝶呤无效或不耐受PsA，能阻止关节影像学进展、改善关节症状、改善皮肤病变。推荐剂量为20mg/d。

环孢素A可免疫抑制、抗炎，可用于银屑病皮损，适于甲氨蝶呤疗效不佳伴皮损PsA。建议起始剂量为2.5-3.5mg/（kg·d），不超过5mg/（kg·d），疗程≦2年。

04 强直性脊柱炎

强直性脊柱炎（AS）为炎症性慢性自身免疫疾病，其主要侵犯骶髂关节、脊柱旁软组织、脊柱、外周关节，表现为脊柱炎症、骶髂关节炎，可伴发关节外表现如银屑病、前葡萄膜炎、炎症性肠病，严重可致关节强直、脊柱畸形。

免疫抑制剂如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等，可用于AS，适于AS经非甾体类抗炎药物（NSAIDs）用药后疾病仍活动并有外周关节炎，或AS经NSAIDs用药后疾病仍活动并bDMARDs无效/禁忌证。

柳氮磺吡啶可改善AS关节肿痛与发僵、降低血IgA/ESR/CRP水平，特适于改善AS的外周关节炎，多用于AS的外周关节炎，对AS中轴病变也有效，其起效较慢，通常与起效快的NSAIDs合用。建议以0.25g、3次/d为起始剂量，后每周递增0.25g，至2g/d，可根据病情调剂量。

甲氨蝶呤、来氟米特可用于AS外周关节受累者。甲氨蝶呤建议剂量≦10mg/周。

提示：此外，免疫抑制剂还可用于风湿性多肌痛、幼年特发性关节炎、血管炎、皮肌炎/多肌炎等。

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