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2003 年，“精简处方”（deprescribing）一词首次出现在一篇老年医学出版物中，用于描述有目的地停用冗余、不再适用或药理学不合适的药物。

此后，这一概念几乎被医学所有领域广泛采纳，不仅传达了“减药”动作本身的含义，同时微妙地反映了处方决策背后的深度思考（或缺失）。

出发点

处方可以视为医生向患者推荐药物的过程，而精简处方则恰好相反，承认临床正在试图对治疗方案进行某些修正。问题的核心在于，究竟是什么让现在的药物“合适”或者“不合适”。

具体而言，“不合适”可能体现在以下方面：

1. 某种药物曾经对患者有用，但现阶段已经不再有用，或不再被需要。此时，药物相互作用可能对患者造成伤害，如氟伏沙明对 P4501A2 的抑制作用可大幅提高氯氮平的血药浓度，导致中毒；或药物机制相互抵消，如将作用于中枢的抗胆碱能/抗毒蕈碱能药物与促胆碱能/促毒蕈碱能药物联用。 

2. 用药与临床状况不匹配。例如，躁狂发作期间仍继续使用抗抑郁药，使用抗胆碱能药物治疗迟发性运动障碍（TD），或应患者要求针对其自行诊断但缺乏支持性临床病史的注意缺陷多动障碍（ADHD）处方兴奋剂类药物。

3. 联用机制重复的药物。例如，同时使用多种机制相似的抗精神病药。

4. 持续用药与预期治疗目标背道而驰。例如，针对力求康复的酒精使用障碍患者长期使用苯二氮䓬类药物。

5. 药物诱发重大风险，致使继续用药成为相对禁忌，而处方者未能意识到这一风险。例如，患者出现严重皮疹后，医生仍继续使用拉莫三嗪。

6. 诊断发生变化，需要对治疗方案进行重大的调整。

7. 患者有意误用管制药物，以获得临床预期之外的药物效应，或达到超出规定使用范围的目的。

8. 某种药物的风险-收益比存在争议，尤其是存在更温和且疗效相当的替代方案时。

争议

当继续用药与最佳的临床做法相悖时，如何解释减药这一行为至关重要，并会引发一系列的质疑。例如，某种药物是否一开始就不该处方，以及处方者是否玩忽职守，未能及早发现联用药物获益存疑或某种药物的风险远高于收益。与躯体疾病科室不同，上述问题在精神科似乎尤其麻烦。

例如，一部分人会质疑所有精神药物的价值；他们以“严重精神疾病的病理生理学存在不确定性”为由，声称精神科药典本质上就不合理，并主张全盘停用精神科药物。一些医生、媒体人和疾病亲历者进入公共领域，抨击将精神药物作为精神科基本治疗模式的做法，鼓动心存不满的患者反抗所谓的“压迫”，自行挣脱药物束缚的枷锁。

在更高的层面，精简处方已经被反精神病学阵营所利用。在他们看来，精神疾病更多的是社会心理不幸和逆境的副产品，拒绝接受环境因素仅在具有生物易感性的个体中触发精神问题的观点。这种非主流理论从一开始就给精神药物处方贴上了更负面的标签，强调精神药物不良反应的风险而非潜在收益，并暗示精简处方不仅仅是停用过时或无效的药物，而是一种良心发现的“补偿”行为。

然而，其他临床科室已经更从容地接纳了精简处方这一概念。例如，妇科有时会对六十多岁的患者停用激素替代疗法，并非因为初始治疗有误，而是因为长期用药可能增加血液系统或肿瘤并发症的风险。消化科会让长期使用质子泵抑制剂的患者停药，因为此类药物未必能预防胃食管反流病复发，还可能增加感染并发症的风险。偏头痛的多药联用方案中如果出现机制冗余、缺乏协同效应甚至相互拮抗的现象，精简处方也是恰当的。以上并非医疗不当的体现，而是临床动态调整治疗方案以适应病情变化的必然要求。

十条建议

确定药物治疗什么时候理应结束，对于通常为慢性和复发性的精神疾病而言仍是一个挑战。精神科药物治疗的一大软肋在于，你无法确定患者究竟是需要无限期治疗以控制症状，还是只需要针对“一次性”的医疗事件进行有时效性的药物暴露，类似于针对哮喘的固定疗程类固醇治疗，或针对非复杂感染的抗生素治疗。

近期，美国临床精神药理学会（ASCP）召集了一个由国际精神药理学专家组成的特别工作组，旨在就逐步减量和停用精神药物的临床决策达成共识要点。该专家小组的初步工作形成了十条核心建议，这些建议也将于当地时间 2025 年 5 月 27 日至 30 日在美国亚利桑那州斯科茨代尔的 ASCP 年会上发布：

1. 应定期重新评估治疗方案，频率至少为每年一次，以决定方案中各个药物的去留。

2. 决定处方和停用一种药物之前，均应考虑风险收益比，将疗效与安全性和耐受性相权衡，并评估不良反应是否可管可控。

3. 如果一种药物无法让症状减轻至少25%，或无法消除至少一个靶症状，即应考虑停用。

4. 除非耐受性很差，否则不应在达到足量足疗程之前停用一种药物。

5. 如要选择性地停用一种可能有效的药物，且并不紧急，最好避开重大的生活变化或应激源。

6. 确保处方的所有药物均与诊断相关。

7. 在确定患者依从性良好之前，不要凭感觉认为一种药物无效而停用。

8. 每次尽量只减一种药。

9. 如果使用复杂的多药联合方案时疗效仍不明显，应定期评估能否减药。

10. 如果患者对一种药物的疗效产生耐受，且加量无助于克服，则可能需要停药，未来可考虑重新使用。

四个关键

如果精神医学希望去除“精简处方”这一概念的负面含义，有 4 个关键点值得考虑：

1. 精神科亟需开展更多的随机停药试验，以指导何时停药。

针对何时停用精神药物，指南有时会提供泛泛的建议，但仍留下很多有待解答的问题。例如，抑郁症患者使用非典型抗精神病药增效治疗后病情缓解，此类药物应何时停用？单次严重躁狂或精神病发作后，患者是否需要终身用药以预防复发？在不同的临床情境（如，药物的确存在风险但可管可控）之下，处方者应如何更好地权衡利弊？ 最后同样重要的是，临床应如何将患者自我表达的治疗意愿和目标纳入这一决策体系？

2. 临床必须对全部现有药物的适用性进行更积极、更严格的持续评估，而非被动续方。

平衡治疗方案中每种药物沿用和停用的临床意义、风险收益比及替代方案，在时间有限的诊疗过程中说起来容易做起来难。然而，这仍然是一项基础性的工作，值得定期评估。正如评估球队特定位置球员的表现，每个球员（药物）都应具备明确的角色和可以观察到的胜任度，才能保证“合同续签”（继续使用）。

3. 精神科必须认识到，不是所有的精神疾病都很适合药物治疗。

针对某些精神疾病，如边缘型人格障碍、神经性厌食、适应障碍及单纯恐惧症，综合性的证据表明，药物治疗最多只能作为辅助手段，而心理治疗才是主要的治疗方式。减少药物治疗，采用结构化的心理治疗，才能体现循证医学的标准。

4. 职业生涯早期乃至整个职业生涯，精神科医生都应同时接受处方和精简处方相关的培训教育，将其视为日常临床实践中有目的的、非被动的组成部分。

关于精神科药物治疗，住院医师培训项目、教科书和继续教育材料应放大格局，包括讨论处方和精简处方及其具体做法。同样，指南也应包含相关的说明。

信源：Goldberg, J. (2025, May 5). Deprescribing: Does the term belong in the psychiatric lexicon? Psychiatric Times. https://www.psychiatrictimes.com/view/deprescribing-does-the-term-belong-in-the-psychiatric-lexicon