作者：陈海泉、郑善博 复旦大学附属肿瘤医院
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载
随着胸部低剂量CT筛查的普及，周围型
日本临床肿瘤学组（JCOG）的研究建议使用术前胸部CT影像来指导手术方式。在JCOG0804研究中，对于肿瘤直径≤2cm且实性肿瘤比例（CTR）≤0.25的肺癌，施行了楔形切除术；在JCOG1211研究中，对于肿瘤直径≤2cm且0.25<CTR≤0.5及肿瘤直径在2cm至3cm之间且CTR<0.5的肺癌，施行了肺段切除术。然而，仅依赖术前胸部CT影像来指导手术方式存在一定局限。因此，复旦大学附属肿瘤医院胸外科团队开展了一项研究，通过结合术中冰冻病理和CT影像来更精准地指导早期肺癌的手术，以尽量避免过度治疗。
本文分享两例早期肺癌手术病例。根据JCOG标准，这些患者的CT影像符合肺段切除术指征，但术中快速冰冻病理诊断为原位腺癌（AIS）或微浸润性腺癌（MIA）。因此，仅施行肺楔形切除术，成功达到了手术治愈效果，并最大限度地保留了肺功能和肺门结构的完整性。
病例一
患者男性，65岁，因体检发现右上肺纯磨玻璃结节3个月来院就诊。既往吸烟史15年，每天1包，戒烟20年。无其他特殊疾病史。
胸部CT提示：右肺上叶纯磨玻璃结节，最大径23mm，无实性成分，纵隔窗无显影，肺门纵隔无肿大淋巴结。
诊断：右上肺结节：肺癌（cT1N0M0）?
入院后完善检查，全麻下行胸腔镜右上肺楔形切除术。
术中冰冻病理：（右上肺肿块）倾向于微浸润性腺癌。
术后石蜡病理：微浸润性腺癌，非粘液性。
病例二
患者女性，68岁，因体检发现右上肺混合型磨玻璃结节1年来院就诊。无特殊疾病史。
患者1年前体检发现右上肺混合型磨玻璃结节，直径约8mm，定期随访。近期复查胸部CT，提示结节实性成分较前增多。
术前薄层胸部CT提示：右上肺亚实性结节，最大径8.8mm，实性成分4.0mm，CTR=0.45，肺门纵隔无肿大淋巴结。
诊断：右上肺结节：肺癌（cT1N0M0）?
入院后完善检查，全麻下行胸腔镜右上肺楔形切除术。
术中冰冻病理：（右上肺肿块）微浸润性腺癌。
术后石蜡病理：微浸润性腺癌，非粘液性。
专家点评
随着磨玻璃型肺癌的发病率不断上升，亚肺叶切除术和淋巴结清扫术的手术指征的讨论越来越多，迫切需要个体化的手术策略。因此，复旦大学附属肿瘤医院开展了一项对术中冰冻病理切片诊断为AIS或MIA的早期肺癌患者行亚肺叶切除术的前瞻性多中心单臂临床研究（ECTOP1019）。
该研究纳入了562例患者。术中冰冻病理报告显示：83例为AIS，479例为MIA。术后石蜡病理报告显示：60例为AIS，412例为MIA，90例为浸润性腺癌（IAC）。经过专业胸部肿瘤病理科医师评估，术中冰冻切片与术后石蜡病理的总体符合率为91.1%。共有503例患者行楔形切除术，54例行肺段切除术，5例行肺叶切除术（均为右肺中叶）。行肺段或肺叶切除的原因是肿瘤位于肺野中内部，无法行楔形切除术。该研究表明，术中冰冻病理诊断AIS或MIA与最终石蜡病理诊断具有较高的一致性，可以在临床实践中指导手术方案。
一项回顾性研究统计了1644例行亚肺叶切除且术后石蜡病理诊断为AIS或MIA的病例，冰冻病理诊断的总体敏感性为92.4%。AIS和MIA患者的5年无复发生存率为100%，楔形切除术组和肺段切除组的5年总生存率分别为98.8%和98.2%，无统计学差异。这表明楔形切除术可以作为AIS和MIA的首选手术方式。有时，术中冰冻切片可能会将IAC误诊为AIS或MIA，这些病人是否仍然可以行亚肺叶切除呢？另一项回顾性研究分析了3031例术中冰冻切片诊断为不典型腺瘤样增生（AAH）、AIS或MIA且行亚肺叶切除术的病例。该研究中，有6.3%的患者冰冻诊断将IAC低估为浸润前病变。但这些患者的5年无复发生存率仍为100%，并且未发现N1或N2淋巴结阳性的情况。因此，对于这些被低估病情的IAC，在术中冰冻切片诊断指导下的亚肺叶切除术是足够的。
在JCOG1211研究中，肿瘤直径≤2cm且0.25<CTR≤0.5及2cm<肿瘤直径≤3cm且CTR<0.5的肺癌施行了肺段切除术。然而，这组患者浸润性癌的诊断准确率仅为42%。其余58%的患者经病理证实为AIS或MIA。据估计，在这些患者中最多11%的非周围型肿瘤需要行肺段切除术，而至少47%的患者本可以接受楔形切除术，并不需要行肺段切除术，从而保留更多的肺功能，减少手术时长和并发症风险。因此，JCOG1211研究表明，其预测浸润性癌的准确性并不理想，导致了相当数量的过度治疗。在ECTOP1019研究中，通过术中冰冻切片诊断为AIS或MIA的病例中，17.6%的病例CTR在0.25-0.5之间，4.6%的病例CTR大于0.5，1.2%的病例CT直径大于2cm。除了部分位置不合适的病例外，大多数病例都可以行楔形切除术。因此，建议使用术中冰冻切片结合CT影像学检查来指导手术方案，可以减少针对AIS和MIA患者不必要的肺段切除术。
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
