偏头痛作为一种常见的神经系统疾病，影响看全球范围内数亿人的生活质量。随看医学研究的不断深入，针对偏头痛的预防和治疗策略也在不断更新和完善。美国内科医师协会(ACP)和美国头痛协会(AHS)分别在《内科医学年鉴》和《头痛》杂志上发表了关于偏头痛预防治疗的指南与声明^1,2。美国托马斯杰斐逊大学西德尼金梅尔医学院家庭与社区医学教授Neil s.Skolnik博士对该指南进行了解读，并指出其在治疗建议上的不同之处³。这些差异不仅反映了不同医学组织在偏头痛治疗策略上的不同侧重点，也揭示了当前偏头痛预防治疗领域的复杂性和多样性。

ACP建议与AHS立场声明的不同之处

首先应认识到，是否启动持续性偏头痛预防治疗是一个临床判断问题，应与患者共同决策并持续沟通。有些患者每月头痛一两次，服用急性缓解药物缓解疼痛后，即可继续治疗。这些患者无需预防性治疗。然而，有些患者可能头痛发作更频繁，或头痛更剧烈，影响日常生活，且不易缓解。不适程度、缓解药物的疗效（或无效）、对日常功能的干扰以及个人目标都会影响患者预防头痛的意愿，并有助于医生决定是否开具预防性治疗处方。

ACP 指南推荐以下一线预防治疗方案：

· 美托洛尔或普萘洛尔，β受体阻滞剂

· 丙戊酸，一种抗癫痫药物

· 文拉法辛，一种血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）

· 阿米替林，一种三环类抗抑郁药（TCA）

对于对一种或多种一线药物试验无法耐受或疗效不佳的患者，可考虑以下二线治疗：

· 吉泮类药物，也称为降钙素基因相关肽 (CGRP) 拮抗剂：阿托吉泮或瑞美吉泮

· CGRP单克隆抗体：艾普奈珠单抗、依瑞奈尤单抗、瑞玛奈珠单抗或加卡奈珠单抗

美国心脏病学会（AHS）立场声明建议，将降钙素基因相关肽（CGRP）靶向疗法作为预防偏头痛的一线治疗方案。这与美国心脏病学会（ACP）的指南不同，后者建议将这些疗法作为二线治疗。AHS立场声明理由充分，因为CGRP疗法耐受性良好、安全，并且疗效与传统疗法相当（甚至更优）。由于CGRP疗法是偏头痛特异性药物，因此与一些传统的一线药物相比，它们的脱靶效应更少。然而，其价格也相对昂贵。鉴于成本差异，ACP推荐它们作为二线药物。

其他偏头痛治疗方式

托吡酯曾是一线药物，但目前ACP指南仅推荐在患者对一线药物和CGRP靶向药物均未充分应答的情况下使用。ACP 对此重新分类的理由有两方面。首先，一些证据表明托吡酯的疗效不如其他药物。其次，托吡酯通常具有不良副作用，尤其是在认知方面。

ACP指南还讨论了血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂赖诺普利、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）坎地沙坦和替米沙坦，以及选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI）氟西汀，但由于支持这些药物使用的证据不如之前提到的疗法那么有力，因此并未强调这些药物。

偏头痛治疗中常用的补充剂，包括核黄素、小白菊、蜂斗菜（白屈菜）、辅酶Q10和镁，并未在ACP指南中提及。然而，The Medical Letter和美国卫生部/美国神经病学学会（AAN）的指南指出，有证据表明这些补充剂是有效的——尽管证据的强度各不相同。

当我们谈论偏头痛的预防时，生活方式问题至关重要。与患者沟通，了解如何避免诱因、保持充足的水分摄入、保证充足的睡眠和运动。认知行为疗法也已被证明对治疗偏头痛有一定疗效。

从实际角度来看，当开具预防性药物时，应告知患者可能需要等待几周才能看到明显的效果。如果2-3个月后仍未出现明显效果，可以考虑尝试其他预防性药物。

ACP指南没有回答的一个重要问题是，与ACP特别提到的一线治疗药物同一类别的其他药物是否可以用于预防偏头痛？例如SNRI类药物度洛西汀或三环类抗抑郁药去甲替林？虽然ACP对此没发布明确指导，但Neil Skolnik教授认为这种做法通常是可以的。

ACP指南是一项重要更新，它提供了一种清晰、直接的方法，以帮助医生能够自信地治疗发作性偏头痛这一常见问题。

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