作者：李想，盛晴，吴天晨，宫晓丽等，北京大学第三医院妇产科

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是最常见的妊娠期合并症之一，既与母儿围产期不良结局风险密切相关，也关系到女性及其后代远期糖尿病、肥胖和早发心血管疾病的风险［1］。既往研究认为，在单胎妊娠中，早孕期空腹血糖（fasting plasma  glucose，FPG）是GDM的独立危险因素，且与剖宫产、巨大儿和大于孕龄儿（large for gestational age，LGA）等不良围产结局密切相关［2］。我国《妊娠期高血糖诊治指南（2022）［第一部分］》［3］也指出，应当对早孕期FPG≥5.1 mmol/L者予以关注，加强宣教。此外，既往研究也指出了高龄、超重或肥胖等多个GDM的高危因素［4］。早孕期对高危孕妇进行体力活动等生活方式干预可以降低GDM发生率，改善母儿的围产结局以及远期结局［5-6］。在临床实践中，根据上述高危因素筛选高危人群，加强宣教与管理，对改善母儿预后具有重要意义。

近年来，由于辅助生殖技术的发展，双胎妊娠逐渐增多［7］。有研究认为，年龄、孕前BMI、多囊卵巢综合征病史、早孕期FPG 水平为双胎 GDM 的独立危险因素［8］。但也有研究表明，双胎妊娠中早孕期FPG水平亚组间仅早产的发生率存在差异［9］。早孕期FPG及高危因素是否增加双胎妊娠不良围产结局尚无定论。本研究旨在分析早孕期FPG及高危因素对单双胎GDM及其他不良围产结局的影响。

01资料与方法

1.1 研究对象    选取2011年12月1日至2021年1月31日于北京大学第三医院建档规律产检并分娩的单胎妊娠和双胎妊娠孕妇为研究对象。排除标准包括：（1）糖尿病合并妊娠。（2）复杂性双胎并发症及双胎之一减胎、胚胎停育。（3）死胎、死产。（4）三胎及以上的多胎妊娠。（4）病历资料不完整。

1.2 研究方法

1.2.1 GDM诊断标准    参照文献[10]，本研究采用的GDM诊断标准为：妊娠24~28周行75 g 口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），如达到或超过下列至少1项指标即诊断为GDM：空腹血糖5.1 mmol/L，1 h血糖10.0 mmol/L和2 h血糖8.5 mmol/L。

1.2.2 GDM高危人群定义    基于既往研究［4，8］及我国《妊娠期高血糖诊治指南（2022）［第一部分］》［3］，本研究定义GDM高危人群的标准为存在以下情况之一：（1）年龄≥35岁。（2）孕前体重指数（body mass index，BMI）≥24。（3）GDM病史。（4）糖尿病家族史。（5）多囊卵巢综合征。（6）巨大儿分娩史。（7）慢性高血压合并妊娠。

1.2.3 次要指标定义    （1）单胎妊娠LGA、小于孕龄儿（small for gestational age，SGA）诊断标准：采用中华人民共和国国家卫生健康委员会2022年发布的《不同胎龄新生儿出生时生长评价标准》。（2）双胎妊娠LGA、SGA诊断标准：本研究采用了四川大学华西第二医院研究者们基于我国2006年10月至2015年9月出生的双胎出生体重数据分析得到的双胎出生体重的百分位数值［11］，新生儿出生体重高于同性别同胎龄第90百分位数（P90）者评价为LGA，低于同性别同胎龄第10百分位数（P10）者评价为SGA。

1.2.4 资料收集    通过北京大学第三医院病例信息系统收集孕妇的相关资料，包括：（1）一般情况：既往病史、年龄、民族、孕前BMI、孕次、产次等。（2）临床指标：早孕期（＜14孕周）FPG、孕24~28周75 g OGTT。（3）妊娠结局：妊娠期并发症及合并症、分娩孕周、分娩方式、孕期增重、新生儿出生体重等。本研究经北京大学第三医院伦理委员会审查批准［2023医伦审第（688-01）号］。

1.3 统计学处理    采用SPSS 21.0软件进行分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料用 M（P 25～P 75）表示。计数资料采用频数及构成比表示，组间比较采用χ2检验。使用二元logistic回归分析计算OR值。P＜0.05认为差异有统计学意义。

02结果

2.1 一般资料    本研究纳入单胎妊娠孕妇共17 070例，双胎妊娠孕妇共1027例。单胎孕妇的GDM发生率为22.2%，双胎妊娠的GDM发生率为29.3%，两组比较差异有统计学意义（χ2=27.654，P＜0.001）。见表1。

2.2 早孕期FPG及高危因素与GDM的关联    在单胎妊娠中，GDM组早孕期FPG平均值为（4.96±0.46）mmol/L，非GDM组为（4.78±0.40）mmol/L，两组比较差异有统计学意义（t=-21.272，P＜0.001）。在双胎妊娠中，GDM组早孕期FPG平均值为（4.74±0.49）mmol/L，非GDM组为（4.59±0.39）mmol/L，两组比较差异有统计学意义（t=-4.683，P＜0.001）.在单胎妊娠中，GDM高危组共6924例（40.6%），非GDM高危组共10146例（59.4%）。与非GDM高危组相比，GDM高危组GDM发生率更高（χ 2=374.493，P＜0.001）。在双胎妊娠中，GDM高危组共526例（51.2%），非GDM高危组共501例（48.8%）。与非高危组相比，GDM高危组GDM发生率更高（χ 2=19.065，P＜0.001）。

在单胎妊娠中，早孕期FPG、是否高危与GDM相关，各个高危因素均与GDM关联。而在双胎妊娠中，早孕期FPG、是否高危与GDM相关，各高危因素中，年龄、孕前BMI为主要关联因素。与双胎妊娠相比，孕前BMI、糖尿病家族史在单胎妊娠中与GDM关联性更强。见表2。

2.3    早孕期FPG及高危因素与不良围产结局的关联    在单胎妊娠中，随着早孕期FPG升高，妊娠期高血压疾病（HDP）、巨大儿、LGA风险增高，SGA风险降低。而在双胎妊娠中，早孕期FPG升高与双胎之一LGA风险增高及剖宫产、双胎之一低出生体重儿风险降低相关。与双胎妊娠相比，早孕期FPG在单胎妊娠中与HDP关联性更强（P=0.036），与剖宫产关联性更弱（P=0.013）。见表3。在单胎妊娠中，是否高危与剖宫产、早产、胎膜早破、巨大儿、低出生体重儿、LGA、SGA均相关。而在双胎妊娠中，是否高危仅与双胎之一LGA相关。与双胎妊娠相比，是否高危在单胎妊娠中与剖宫产、胎膜早破、LGA关联性更强。见表4。

03讨论

3.1    早孕期空腹血糖对单双胎妊娠期糖尿病及其他不良围产结局的影响    近年来，随着肥胖率升高、高龄产妇增多及诊断标准的改变，GDM的发病率呈增高趋势。研究表明，北京市通州区2013—2017年GDM患病率由20.49%增加至26.75%［12］。同时，由于辅助生殖技术的发展，双胎妊娠也逐渐增加，双胎妊娠可导致包括GDM在内的许多妊娠期合并症的风险增加［7］。目前世界大多数国家和地区采用孕24~28周进行的OGTT作为GDM的诊断标准，然而如果在此之前就对高危孕妇进行生活方式干预，能够显著降低GDM发病率，改善母儿的围产结局以及远期结局［5-6］。因此，有必要加强对GDM预测指标、高危因素的研究，尤其是在双胎妊娠人群之中更应引起重视。

既往研究认为，在单胎妊娠中，早孕期FPG水平不仅与GDM发生率呈正相关，而且与HDP、巨大儿、LGA等许多不良妊娠结局密切相关［2］。Wang等［13］研究表明，在单胎妊娠中，无论OGTT结果如何，不良妊娠结局的发生率都随着早孕期FPG水平的增加而增加。在双胎妊娠中，崔金晖等［8］同样认为早孕期FPG水平是双胎 GDM 发生的独立危险因素。但李更森等［9］研究表明，在双胎妊娠中，早孕期FPG水平亚组间仅早产的发生率不同，妊娠期高血压、甲状腺功能异常、剖宫产率、产后出血、低体重儿的发生率均无明显差异。

本研究与既往研究结果一致，无论在单胎妊娠还是双胎妊娠中，GDM发病率均与早孕期FPG值呈正相关，且在单胎妊娠中，随着早孕期FPG升高，HDP、巨大儿、LGA风险增高，SGA风险降低。此外，本研究结果还表明，在双胎妊娠中，早孕期FPG升高与双胎之一LGA风险增高及剖宫产、双胎之一低出生体重儿风险降低相关。因此，在双胎妊娠孕妇中，早期筛查FPG以加强宣教及管理同样对改善孕妇不良妊娠结局有一定意义。

3.2    高危因素对单双胎GDM及其他不良围产结局的影响      Sweeting等［4］总结了既往研究提及的GDM高危因素，包括GDM病史、高龄、糖尿病家族史、超重或肥胖、既往巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征等。我国2022年发布的《妊娠期高血糖诊治指南》指出［3］，首次产前检查需要排查糖尿病的高危因素，包括肥胖、一级亲属患有2型糖尿病、冠心病史、慢性高血压、高密度脂蛋白＜1mmol/L和（或）三酰甘油＞2.8mmol/L、GDM史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征史、早孕期空腹尿糖反复阳性、年龄＞45岁。而在双胎妊娠中，崔金晖等［8］认为孕妇年龄、孕前BMI、多囊卵巢综合征病史是双胎 GDM 发生的独立危险因素。

本研究结果表明，无论在单胎妊娠还是双胎妊娠中，GDM高危组的GDM发病率均较高。其中，与既往研究结果一致，年龄、孕前BMI、GDM病史、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征、巨大儿分娩史、慢性高血压合并妊娠均与GDM相关。而在双胎妊娠中，各个高危因素中，年龄、孕前BMI为主要关联因素。与双胎妊娠相比，单胎妊娠中孕前BMI、糖尿病家族史与GDM关联性更强。

在单胎妊娠中，是否高危与剖宫产、早产、胎膜早破、巨大儿、低出生体重儿、LGA、SGA均相关。而在双胎妊娠中，是否高危仅与双胎之一LGA相关。双胎妊娠中是否高危与剖宫产、胎膜早破、LGA的关联性均弱于单胎妊娠。这意味着，在双胎妊娠中，尽管GDM高危组GDM发病率显著增高，但对不良围产结局风险的影响程度有限，这可能与双胎母体代谢状态及胎盘功能相关。

目前研究认为，GDM发病机制主要包括胰岛素抵抗及胰岛β细胞缺陷［1］。妊娠期间胎盘分泌激素，如胎盘催乳素、雌激素、孕激素等，降低孕妇对胰岛素的敏感性，因此，正常孕妇的胰岛β细胞将分泌更多胰岛素以代偿这种胰岛素抵抗。而存在亚临床胰岛β细胞功能障碍者无法分泌更多胰岛素，因此无法代偿维持正常血糖水平，导致GDM发生。与单胎妊娠相比，由于胎盘质量更大、激素分泌更多［14-15］，双胎妊娠胰岛素抵抗更显著，更多双胎孕妇被诊断为GDM，然而，这种胰岛素抵抗可能旨在支持双胎妊娠孕妇更高的基础代谢及多个胎儿更大的葡萄糖需求，并不意味着更差的围产结局。2024年，一项纳入85个研究的荟萃分析指出［16］，双胎妊娠中，GDM对不良围产结局影响较小，甚至可能改善部分围产结局。这支持了本研究的结果：双胎妊娠GDM高危组GDM发生率增高，但不良围产结局风险增加有限。由此可见，双胎妊娠中，GDM高危患者是否需要严格的血糖控制还需商榷。同时，双胎GDM的高危因素也需要更可靠、更远期的研究进行探索与验证。

3.3    本研究的局限性    由于本研究为回顾性研究，数据内容受到医院病例系统中病历信息的准确性影响，不可避免地存在一定的误差。本研究为单中心研究，存在其固有的缺点，尚需更广范围的研究探讨早孕期FPG及高危因素对单双胎GDM及不良围产结局的影响。在临床实践中，双胎妊娠孕妇剖宫产发生率较高，受到许多非血糖因素影响，因此，本研究中剖宫产与血糖的关联性同样受到影响。此外，本研究仅收集到母胎孕期及围产期妊娠结局，未能获得母儿远期结局，有待于进一步探讨早孕期FPG及高危因素对单双胎母儿远期结局的影响。

综上所述，无论在单胎妊娠还是双胎妊娠中，早孕期FPG及GDM高危因素均与GDM密切相关。其中，早孕期FPG也与其他不良围产结局相关，早期筛查FPG有益于改善单胎妊娠和双胎孕妇的围产结局。在单胎妊娠中，GDM危险因素与其他不良围产结局相关，而在双胎妊娠中，是否高危仅与双胎之一LGA相关。因此，对双胎GDM高危患者的血糖管理还需更多研究进行探索［17-20］。

参考文献略。

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年2月 第41卷 第2期

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