作者：北京大学第三医院骨科 孙宇
脊柱显微外科技术在我国颈椎外科尚未广泛开展应用。通过对中国研究型医院学会颈椎疾病健康管理与加速康复专业委员会、中国康复医学会
脊柱显微外科是近年来的研究热点，随着手术显微镜性能的不断提升，越来越多的脊柱外科医师开始尝试应用手术显微镜完成脊柱外科手术。20世纪80~90年代，我国手术显微镜主要用于神经外科、手外科、血管外科等学科和领域，而绝大多数骨科医师很少接触和使用手术显微镜，在脊柱外科领域更是鲜有使用。进入21世纪以来，随着国际学术交流的日益增多，我国脊柱外科医师开始尝试应用手术显微镜完成脊柱外科手术。随着脊柱手术显微镜进入我国市场，由于其具有超长工作距离、超大术野范围、超长悬臂、对手镜设置等特殊性能，使术者和助手可以站立位、面对面轻松完成各种脊柱外科操作，包括显露、减压、内固定等基本操作。我国一些骨科医师较早开始应用脊柱手术显微镜完成脊柱外科手术。昌耘冰等于2009年报道了显微镜下颈椎前路减压术与常规开放手术的比较研究。近十年来，脊柱显微外科的理念和技术得到越来越多的专家和医师认可，我国许多医院已经拥有了自己的脊柱外科专用手术显微镜。为了进一步传播脊柱显微外科的理念，推广脊柱显微外科技术，普及手术显微镜在颈椎外科的应用，在中国研究型医院学会颈椎疾病健康管理与加速康复专业委员会、中国康复医学会颈椎病专业委员会、中国医师学会骨科医师分会共3个国家级学会的委员中进行了《使用手术显微镜完成颈椎手术》的问卷调查，以了解我国骨科医师应用手术显微镜完成颈椎手术的情况，并对脊柱显微外科技术在中国颈椎外科学界的应用前景进行展望。
近十年来，脊柱显微外科技术在我国颈椎外科医师的中坚力量中已得到认可和应用
本次问卷调查总共回收50位医师的问卷，均为副主任医师以上职称。医疗机构组成：分别来自39个医疗机构，均为三级甲等医院，其中33个医疗机构为综合大学或医科大学附属医院。年龄结构：31~40岁2人（4.0%），41~50岁23人（46.0%），51~60岁22人（44.0%），61~70岁3人（6.0%）；41~60岁医师占90.0%，该年龄段外科医师既处于职业生涯的黄金时期，也是临床、科研和教学的中坚力量。较早在颈椎外科使用手术显微镜的是来自中国人民解放军总医院（1993年）和广东省人民医院（1997年）共3位医师。之后在颈椎外科使用手术显微镜的情况分别为：2000—2010年共有来自7个医疗单位的7位医师，2011—2020年共有来自27个医疗单位的31位医师，2021—2024年共有来自9个医疗单位的9位医师。综合大学或医科大学附属医院具有医疗资源和教学资源的双重优势，因而研究生、专培生、进修生数量较多。而参与本次问卷调查的90%的医师正处于外科医师事业的黄金年代，不仅拥有丰富的开放手术经验，而且具有很强的学习能力和教学意识，他们的经验和体会更会带来强大的教学辐射作用。参与本次问卷调查的50位医师中有40位是近15年来开始使用手术显微镜完成颈椎外科手术的，说明我国颈椎外科的中坚力量已经认可并应用脊柱显微外科技术。
应用脊柱手术显微镜可以完成几乎所有颈椎外科手术
本次问卷调查所统计的术式包括：颈前路椎间盘切除植骨融合术（ACDF）、人工颈椎间盘置换术（ACDR）、颈前路椎体次全切除减压融合术（ACCF）及颈后路手术（术式不限）。统计2017年1月1日至2023年12月31日所完成的手术例数。50位医师共完成ACDF15174例、ACDR630例、ACCF3966例、颈后路手术1693例。完成ACDF例数前6位的医院是：广东省人民医院、中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、南昌大学第一附属医院、贵州医科大学附属医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、中国人民解放军总医院，这6家医院共完成5795例（38.2%）。完成ACDR例数前6位的医院是：上海交通大学医学院附属仁济医院、南昌大学第一附属医院、北京大学第三医院、四川大学华西医院、重庆医科大学第一附属医院、西安市红会医院，这6家医院共完成416例（66.0%）。完成ACCF例数前6位的医院是：中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、西安国际医学中心医院、南京鼓楼医院、重庆医科大学第一附属医院、北京大学第三医院、天津医科大学总医院，这6家医院共完成1597例（40.3%）。完成颈后路手术（术式不限）例数前6位的医院是：贵州医科大学附属医院、南昌大学第一附属医院、北京大学第三医院、华中科技大学同济医学院同济医院、西南医科大学附属医院、中国人民解放军总医院，这6家医院共完成1137例（67.2%）。完成以上4类手术例数前6位的医院是：中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）、南昌大学第一附属医院、贵州医科大学附属医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、北京大学第三医院、上海交通大学医学院附属仁济医院，这6家医院共完成6466例（30.1%）。
加强脊柱显微外科技术培训，可以明显缩短学习曲线
本次问卷调查中关于“开始使用手术显微镜的原因”：32位（64.0%）医师是观看过专家示教手术，23位（46.0%）医师是同事推荐，14位（28.0%）医师是接受过专业培训，8位（16.0%）医师是出于好奇心，仅4位（8.0%）医师是因为手术显微镜厂家的宣传推动作用。专家示教手术、同事推荐及专业培训均属于技术培训范畴，只是形式不同，而专家示教手术是最为直接的技术培训形式，可通过短期进修、参观访问、学术讲座等形式来实现。观摩专家示教真实手术病例，可以充分了解操作细节和技术要点，是最有效的学习途径。
本次问卷调查中关于“显微镜对手术操作习惯的影响”：21位（42.0%）医师认为不需要改变操作习惯；29位（58.0%）医师认为仅需要适当调整手术操作习惯。其实，显微镜下手术需要调整的仅为眼−手配合习惯，需要适应双眼平视前方（目镜）时的双手操作。本次问卷调查中关于“脊柱显微镜的学习曲线”：12位（24.0%）医师认为5例以内就可以完成学习曲线，20位（40.0%）认为5~10例即可，18位（36.0%）认为需要10例以上。由此可见，显微镜下完成颈椎手术的学习曲线很短，其前提是熟练掌握颈椎开放手术技术。如果能够参加脊柱显微外科专业培训，并在实验室大体标本上进行显微镜下颈椎手术的实际操作，可以极大缩短使用手术显微镜的学习曲线。近年来上市的3D脊柱显微镜，医师不需要双眼紧贴显微镜的目镜，只需戴上3D眼镜就可以观看前方大屏幕上所显示的显微镜下手术的立体画面，能够很快适应不低头状态下的眼−手配合操作。
脊柱手术显微镜在显示精细结构、调节景深范围、术者和助手协同操作等方面都具有明显优势
本次问卷调查中关于“列举3个您认为显微镜给您带来的益处”：归纳汇总后共提及六大益处。第一，术野清晰、细微解剖结构观察清楚（共44位医师提及）。现代脊柱手术显微镜通过光学镜组真实放大解剖结构。其原理类似于远望镜设计，将远处的目标呈现在眼前。还可以根据手术部位的深浅随时调整焦距。此外，同轴双光路照明系统设计，特别适合小切口、深腔部位手术，可以消除阴影夹角的照明暗区，从而提供全手术视野内高倍、明亮、清晰、立体的画面。第二，手术操作更精准、减压更充分（共31位医师提及）。由于脊柱外科显微镜为面对面对手镜设计，术者和助手为同步镜下立体视野。因为视野相同，术中配合就更加顺畅，手术效果就会更好。第三，提高医师手术操作舒适度（共24位医师提及）。脊柱外科显微镜采用支架过顶设计，可以满足站立位手术对空间的要求。根据脊柱外科器械和工具手柄较长的特点，设计了超大工作距离（镜头与手术台面之间的距离），为手术操作预留有足够的空间。不需要医师屈颈操作，符合人体工学。第四，安全性高（共17位医师提及）。由于术野清晰、术者和助手同视野下操作、避免器械在狭小术野内相互影响，手术的安全性大大提高。第五，止血彻底（共16位医师提及）。显微镜下可以清楚看到细小血管，因此采用双极电凝止血时更加精准。第六，利于教学和培训（共10位医师提及）。脊柱外科显微镜不仅可以做到实时画面转播，还可以录制，并制作成教学视频。术者自己也可以回看手术经过，复盘手术过程，无疑可以迅速提高手术技能。现代脊柱显微镜采用4K影像系统，色域更广、色彩真实性更高。特别是搭载4K3D外视镜系统，学员戴上3D眼镜可以同步看到目镜下的丰富逼真的色彩及真实立体感画面，真实还原解剖结构。
我国脊柱显微外科技术发展前景乐观，但在推广应用方面仍然任重而道远
本次问卷调查中关于“我国脊柱外科医师接受显微镜下手术前景”：45位（90.0%）医师认为乐观。关于“您认为影响我国脊柱显微外科技术发展的原因有哪些？”：50位医师提出了若干原因，共归纳为三大类。第一，设备方面。脊柱手术显微镜购买价格昂贵，但是显微镜手术收费标准低廉，二者不匹配。手术显微镜属于精密设备，定期保养成本高，导致装机数量过少而难以满足临床需求。在我国，神经外科使用手术显微镜已较为普及，但脊柱外科较少使用。由于很多医院的硬件管理方案，申请购置脊柱手术显微镜对于脊柱外科而言仍较为困难。50位医师中，30位（60.0%）医师有使用头戴式放大镜的经验，其中23位（76.7%）医师仍然以使用头戴式放大镜为主。脊柱手术显微镜数量不足可能是重要的原因。第二，观念方面。我国的脊柱外科医师最先接触的是头戴式放大镜，很多高年资医师早已习惯使用头戴式放大镜进行手术，因此并不愿意改变手术习惯。由于对脊柱手术显微镜优势和特性的宣传不足，同时脊柱外科学界内相关的文献和病例报道较少，造成很多脊柱外科医师并不了解脊柱显微外科的精髓，从而不愿尝试脊柱显微外科技术。因此，积极推动脊柱外科医师观念的更新是促进脊柱显微外科发展的首要任务。第三，培训方面。使用手术显微镜完成脊柱外科手术，首先需要了解手术显微镜的性能和正确的操作方法，因此专业培训非常重要；其次，显微镜下手术操作需要有一个适应过程，即学习曲线。只有适应并掌握了显微镜下手术操作的技能和要领，才能够确保患者安全、保证手术疗效。由此可见，脊柱显微外科的专业技能培训极为重要，其中应用脊柱手术显微镜实施颈椎手术最能够充分体现和发挥脊柱显微外科技术的优势和特长。
小结与展望
本次问卷调查的发放范围包括3个国家级学会，涉及超过250位专家（其中有些专家在1个以上学会内任职），而收回的问卷仅有50份。由此可见，我国脊柱外科医师中使用脊柱手术显微镜的占比仍较少。尽管如此，本次问卷调查的结果仍具有相当的代表性。本期颈椎微创专题收录的5篇论著集中反映了脊柱显微外科技术在颈椎手术中的应用价值。国家卫生健康委员会能力建设与继续教育中心已开展“脊柱显微外科专项基本技能培训”项目，国产高清、立体脊柱手术显微镜也已上市。积极开展脊柱显微外科的专业技能培训，将显著提高我国脊柱外科医师脊柱显微外科的基础水平，从而明显提升颈椎外科手术精准度和治疗效果。
来源：中华骨与关节外科杂志2025年2月第18卷第2期
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