作者：刘自华，徐光宙，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科
种植义齿已成为修复牙列缺损和牙列缺失的有效方式。种植体良好的初期稳定性是种植手术成功的先决条件，初期稳定性依赖于种植体周适宜的骨质和充足的骨量。然而失牙后，牙槽骨失去生理性刺激，加之来源于牙周韧带的血供缺失，束状骨被大量吸收且不可逆，各种骨增量方法应运而生，包括引导骨再生技术(guided bone regeneration，GBR)、骨移植、骨劈开等。其中，以骨移植的方式修复骨缺损在临床上应用广泛。常用的骨移植材料有自体骨、同种异体骨、异种骨和人工合成骨材料。
骨移植材料中，只有自体骨具有骨生长的3 大特性：骨传导、骨诱导和骨生成作用，因此被视为骨移植的金标准—自体骨可以提供具有成骨潜能的骨祖细胞（骨生成作用）；释放生长因子，促进骨祖细胞的增殖、分化（骨诱导性）；并且为成骨细胞提供支架，以产生新的骨组织（骨引导性）。已有多项研究显示，自体骨在成骨活性方面显著高于其余骨增量方式，但其也存在供骨量有限、创伤大、移植后吸收速率快，难以长时间支撑成骨空间等问题。因此，临床上常将其与其他材料混合使用，以提高成骨效果。本文针对种植前的自体骨移植进行综述，从移植物的结构、形态、取骨部位、取骨方法方面进行总结，并展望自体骨移植的应用前景。
1. 自体骨移植
1821 年，在德国第一例实验性自体骨移植获得了成功。发展至今，种植前的自体骨移植已经成为一种常见、可预测、安全的手术方式。骨再生的成功或失败取决于移植骨的再血管化情况。只有移植骨再血管化后，才能为组织提供足够的营养、生长因子、氧气等，保证骨的存活。
成功的自体骨移植手术离不开“PASS”原则：“P”(primary)—术区软组织的初期愈合；“A”(angiogenesis)—充足的血供和细胞以血管化；“S”(space maintenance)—空间的架构和维持；“S”(stability)—成骨空间和凝血块的稳定性。自体骨移植按照移植物的结构可分为游离血管化骨组织瓣移植、带蒂骨组织瓣移植、非血管化骨移植。主要根据受区的骨缺损体积、受区软组织情况，患者状况和意愿、术者的偏好进行选择。
1.1 游离血管化自体骨组织瓣移植
血管化骨移植的最大优点在于不中断骨的血供，从而保存了骨的再生能力，提高了骨移植的质量。相对于游离骨块愈合的“爬行替代”过程，血管化骨移植通过“骨生长”的方式获得骨的原位早期愈合。所以血管化骨移植的吸收率较低，移植骨成活速率快。游离血管化骨移植主要用于骨缺损较大、骨缺损与软组织缺损并存，受植区情况不理想（如有广泛软组织损伤），或非血管化骨移植失败时。骨移植成功率可达90%以上。目前所有血管化组织瓣中，常用的供区有髂骨、腓骨等。
1.2 带蒂骨组织瓣移植
带蒂骨组织瓣移植在种植前骨增量的应用主要体现在“三明治”植骨技术中。相比非血管化自体骨移植，由于带蒂骨组织移植保留血供，有更少的吸收率、更快的血管化速度和更加可以预期的效果。“三明治”方法主要技术原理是在下颌唇颊侧“U”形截骨，创造带蒂截骨块，保留完整的舌侧黏骨膜，利用舌侧黏骨膜的弹性，抬升截骨块，间隙内填塞植骨材料，最后使用钛钉、钛板进行固定。
三明治技术通过人为创造四壁骨袋，将植骨材料置于内部松质骨之间，可以维持截骨块的血供，从而快速血管化，降低骨吸收率；并且不破坏牙槽骨冠方皮质骨结构，有利于种植牙固位，保留牙槽嵴顶牙龈的美学形态。
Kamperos 等对采用“三明治”截骨技术的214 例患者随访8 个月至5.5 年，种植体存留率在90.9%～100%，在前牙可以收获6～10 mm 的骨量，后牙可以收获4～8 mm 的垂直骨量。
1.3 非血管化自体骨移植
游离骨块的愈合符合“爬行替代”学说，在移植后改建即开始： 破骨细胞吸收坏死的骨块或没有成骨的骨皮质；成骨细胞生成新的编织骨，随后重建为新的板层骨。由此看来，骨块再血管化的速度和程度决定着游离移植骨块的命运，即移植骨块能否存活以及其吸收比率。游离骨移植的愈合没有血运的支持，更容易形成死骨而被吸收或感染，所以对于受区有更高的要求。
受区感染、有显著瘢痕，周围软组织量不足或血液循环不良，都可能导致植骨失败；同时游离骨块移植也需要更长的制动和愈合时间。血管化和非血管化骨移植应用的适应证不同，当移植物体积较大时，需要使用血管化移植以达到良好的效果。从移植后效果来看，种植体植入自体骨移植后的牙槽骨与植入天然牙槽骨并无区别。非血管化骨移植还有损伤小、不留明显瘢痕、不需要住院、费用较低的优点，现已成为临床上应用最为广泛的自体骨移植方法。
2. 骨移植物的结构
2.1 皮质骨
松质骨和皮质骨最明显的区别在于机械强度和诱导成骨能力不同。皮质骨最大的优点在于机械强度更高，保持骨量的能力高于松质骨。在骨移植早期，皮质骨可以充当致密屏障，起到维持空间、防止被迅速吸收的作用。但致密的皮质骨中成骨细胞占比少，在血管化过程中，缺乏原始的间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）进行骨髓再生，移植后不易成活，吸收率比皮质-松质骨高。所以在大范围骨增量中，不建议使用单皮质骨。对于皮质骨占比较高的骨块，可以在受植床制备溢出孔，开放骨髓腔，腔内流出的血液中含有大量成骨相关细胞和细胞因子，加速移植骨块新生血管长入和再血管化进程，减少移植骨吸收。移植6 个月后，没有血管化的皮质骨逐渐被吸收，未被吸收的移植骨12 个月后获得稳定。
2.2 松质骨
诸多研究已经证明松质骨的骨诱导能力最佳。由于网状松质骨内天然多孔结构中有大量功能性骨细胞，移植后，部分供体骨细胞成活，多孔结构与局部生长因子促进了血管化和MSCs 的募集，MSCs 进而分化为成骨细胞。微血管在2 天内即可长入移植的自体骨内，新生骨在骨小梁上直接形成，坏死的骨小梁被逐渐吸收，1 年内可以完全被新骨爬行替代。因此，自体松质骨最大的优点是成骨细胞占比大，含有更多的骨源性生物因子，血管化快，可快速与受区骨块融合。虽然机械强度远不如皮质骨，但在刺激成骨细胞分化中起到了重要作用。松质骨占比更高的骨块血管化速度更快，更容易成活。
2.3 皮质-松质骨
皮质-松质骨充分结合了皮质骨机械强度佳、维持稳定空间能力强，松质骨富含成骨细胞，容易成活的优点。使用自体皮质-松质联合骨块修复牙槽骨缺损，在临床上广泛应用并且取得了良好效果。
3. 骨移植物的形态
3.1 骨块
无论是颅面骨还是四肢躯干骨，块状自体骨比颗粒状自体骨具有更优异的机械性能，可以更好维持骨的体积，在垂直向骨缺损以及骨弓形态
Onlay 植骨对于骨宽度的增加效果稳定，但是在增加骨高度时，由于垂直向植骨区域顶端距离植骨床远，血管化困难；加之骨块顶端受到黏骨膜的压迫，会出现显著的移植骨块吸收，重建的骨高度有限。骨块吸收主要源于骨在愈合期发生的骨改建，术后6 个月内最为显著，6 个月后速度逐渐减慢，12 个月后基本稳定。
影响Onlay 植骨后效果的因素很多，例如骨块来源、骨块结构、移植后稳定性、局部生长因子应用、患者性别等。骨块来源对于移植后吸收率影响显著：颅面骨移植后吸收率为5%～28%，而躯干四肢骨的吸收率甚至超过50%。
Sbordone 等使用自体髂骨进行移植，取皮质-松质骨块，用自体骨屑充填骨块与受区间的缝隙，没有使用任何屏障膜或其他骨替代材料，发现植骨后6 年下颌骨块的吸收率为87%，上颌骨块吸收率为105.5%；而口内外斜线块状骨移植后吸收率较低，约为0～15%。有学者认为，相对骨块的来源，骨块的结构对于预后影响更大： 松质骨对于骨块的留存率具有负面影响。颅骨相对于髂骨骨块的高留存率是由于其主要由皮质骨构成，骨密度为髂骨的2 倍多。
此外，骨块的3D 形态对于Onlay 植骨的效果也有一定影响： 基骨与移植骨块接触的表面积越大，移植骨块的吸收越少；磨去骨缺损边缘骨皮质，可以使植入骨块与新形成的骨创面接触，植骨区边缘的松质骨可以刺激新骨形成，加速骨愈合。骨块圆钝，与基骨接触的表面呈现微凸状态时，吸收最少。临床上为了解决植骨后骨块吸收问题，Onlay 植骨一般使用过增量的方式，也有很多学者将Onlay 植骨技术配合其他方法。
（1）Onlay 植骨与其他骨增量材料联合使用：Maiorana 等使用无机牛骨骨粉填塞自体骨空隙，移植骨块吸收率为9.3%；相对于单纯自体骨块移植（18.3%）有了巨大进步。Urban 等将自体骨与小牛骨粉混合用于骨增量，发现术后8 个月小牛骨粉与新生骨有了较好融合。说明在骨块移植间隙内填充骨粉，可以起到辅助效果。
（2）Onlay 植骨联合GBR 技术：有许多研究表明，屏障膜和自体骨块组合使用比单纯使用骨块术后移植骨吸收率低。Codaro 等使用双层可吸收屏障膜覆盖自体骨块，4 个月后，放置双层可吸收膜组的骨吸收率为5.5%，只放置移植骨块的对照组吸收率为21%。也有学者主张将Onlay 植骨与钛网结合应用，钛网保护自体骨材料的吸收，减少了骨块移植所需骨量，塑造了牙槽嵴的外形，同时也使软组织对于骨块的作用力更均匀。
（3）受区皮质骨穿孔：受区骨皮质穿孔可以减少移植骨块吸收，尤其是对于骨密质占比较高的骨块。通常在受植床制备溢出孔，开放骨髓腔，使腔内血液流出，以释放更多的成骨相关细胞和细胞因子，加速移植骨块新生血管的长入和再血管化进程，减少移植骨吸收。垂直向骨增量较大时，Onlay 植骨后可能发生创口裂开、植骨材料暴露的并发症。
隧道技术不同于牙槽嵴切口，隧道技术在完整的黏骨膜瓣下愈合，可避免术后开裂。Kakar 等在60 个位点行骨膜下隧道技术。6 个月后，获得了良好的新骨形成。骨膜下隧道技术提供了可以预期的骨再生，同时减少了手术创伤。块状自体骨移植后，6 个月后移植骨已经出现明显的血管重建，稳定性与天然骨相似。Onlay 植骨后效果良好，植骨成功率为92%～100%，种植体存活率为90.4%，与天然骨或牵张成骨、GBR 后种植体植入的成功率类似，是一种经典的、有效的骨增量方法。
3.2 骨颗粒
相对于块状骨，颗粒状骨在口腔种植中应用更为广泛。自体骨屑具有极佳的成骨活性，移植后，其中各种生长因子可以快速释放，新生血管数量显著。其可以为细胞以及血管的生长提供桥梁，基质中所含的多种细胞因子能够诱导MSCs 向成骨细胞分化。获取颗粒骨最简单方便的方法是在取骨过程中，保留钻螺纹内存留的骨屑作为移植材料，主要应用于小范围骨缺损、骨开窗、骨开裂。
其获取过程本就是种植手术操作的一部分，不需要进行二次手术，无需再次加工可以直接应用。临床上也常常取上颌结节、下颌支、颏部等骨块，研磨成骨颗粒后应用。缺点在于自体骨屑获取量有限，不能满足大范围骨增量要求；且吸收速度较快，维持空间能力差，容易受到唇颊舌肌运动的影响。Sbordone 等使用自体颗粒骨用于上颌窦提升，6 年后随访，发现骨吸收率为39.2%，而块状自体骨的吸收率仅为21.5%。
GBR 技术、上颌窦提升术、钛网技术、三明治技术、骨劈开技术等，都离不开颗粒状骨的使用。Peng等发现自体骨屑与Bio-Oss 颗粒混合后，在减少自体骨用量的同时，骨移植物的吸收率大大降低。自体骨屑与Bio-Oss 颗粒相辅相成，互补缺陷，两者联合应用不失为一种一举两得的方法。也有学者将自体骨粉和去蛋白牛骨基质按照一定比例混合使用，获得了较好的骨增量效果。
3.3 骨片
片状骨的使用来源于Khoury 等提出的骨块劈开技术（split bone block technique），又称为贝壳技术。其取骨区域多为下颌外斜线区域，将获取的骨块分割为1 mm 左右厚度的骨皮质片，视要求分别固定在骨缺损区域的颊舌侧或牙槽嵴顶。在骨片间隙中充填自体骨屑，解决了三维方向，尤其是垂直向骨增量的难题。骨片技术有很多优点，其一是成骨速度快。
研究表明，骨片技术3 个月后即有大范围的血管重建和高比例的新生骨，而传统的垂直向骨增量需要9～12 个月的愈合时间。传统的全厚骨块，比表面积低，血管化速度慢。而骨片增大了比表面积，从而增加了骨传导作用； 同时骨片之间自体骨屑中大量的成骨细胞，可以释放BMP 等生长因子，加快了血管化和成骨进程。因此骨片技术要求骨片与受植床之间必须充填自体骨颗粒，不可单独使用缺乏骨生成性和骨诱导性的异体骨粉，因为其在大距离骨重建时，血管长入范围有限，植骨区很难血管化。
骨片技术的优势之二在于术后骨吸收更少。骨块再血管化的速度和程度是决定游离骨块在受区成活或吸收的关键。传统的全厚骨块由于血管化速度慢，破骨细胞在没有成骨的区域活跃，移植骨块被吸收。而骨块技术血管化速度快，减少了破骨细胞对移植骨的吸收，获得了更佳的成骨效果。同时，相对于GBR 技术，骨片构架的成骨空间更加稳定，减少了口腔中唇颊舌肌等不稳定因素的影响，降低了骨吸收率。传统的自体骨块进行垂直骨增量的吸收率为15%～51%，而SBB 技术中，垂直骨吸收率约为10%。
另外，隧道技术使得移植骨块上覆盖完整的骨膜，减少了术后伤口裂开的风险，促进了移植骨的再生。该技术的缺点在于骨片的口内来源有限，操作技术敏感性高，耗时长。如果操作不当或解剖变异，术中容易出现骨片折裂、出血、神经暴露以及损伤等并发症。Khoury 等报道10 年的骨吸收率在8.3%左右，垂直方向平均可获得7.6 mm 的骨量，水平方向平均5.2 mm。另外，骨片技术不使用屏障膜，自体骨块直接与黏骨膜瓣接触，这种直接接触似乎可以促进更快、更稳定的重建。尉华杰等认为，覆盖胶原膜在一定程度上可以抵抗骨吸收，于是其在SBB基础上，联合运用GBR 技术，在自体骨植骨区域外覆盖骨粉和胶原膜，也获得了良好的成骨效果。
3.4 骨环
Giesenhagen 等提出的骨环技术，适用于缺牙区域牙槽嵴基部骨量比较充足，但是顶部三维方向骨量严重不足的病例。基本操作原理为使用环形骨钻取骨，取骨部位一般选择颏部、磨牙后区或邻近缺牙区骨量比较充足的供骨区域制备骨环。接着制备受植床，使骨环最大限度与受区骨壁接触。即刻穿过骨环植入种植体，骨环和种植体同时获得良好的初期稳定性。
颏部最常作为骨环的供区，因其视野开阔，便于术者操作，能够获取的整体骨量更高，最多可获取4～5 个骨环； 但常常伴有感觉并发症的风险。为防止术后下前牙感觉异常，骨环的取骨边缘与下前牙的根尖至少保持3 mm 距离。有学者综合219 例骨环移植病例，发现1 年后平均边缘骨吸收为0.57 mm，骨环移植成功率在95%以上，效果稳定。
其优点在于：①植骨同期完成种植手术，缩短了治疗周期，减少了骨和软组织吸收；②移植骨环与受植区域嵌合紧密，保证了种植体的初期稳定性。但骨环技术有一些局限：其成功依赖于根方至少3～4 mm 的天然骨量来获得种植体的初期稳定性；另外，在大范围骨缺损区域，骨环技术还缺乏临床研究的证据。
4. 常见取骨部位
按照取骨部位可以分为口内取骨和口外取骨。颅骨以及上、下颌骨（除髁突）移植修复颌骨缺损术后的吸收率远低于躯干四肢骨。这与骨的胚胎来源有关：躯干以及四肢骨来源于中胚层，属于软骨内成骨；而颌骨来源于外胚间充质，多为膜内成骨。颅面骨的骨组织内含有大量骨形成蛋白和生长因子，具有很强的诱导能力，与躯干四肢骨相比，具有吸收少，再血管化快的优点。
一般来说，口内供骨可以满足1～3 个牙位小范围和中等范围缺损的骨增量，更大范围的骨缺损则考虑使用口外供骨。对于取骨部位的选择，应首选口内供骨，在口内供骨无法满足需要时，再选择口外取骨。
4.1 口内供区
口内取骨的优势在于：①创伤小，术后不适少；可以使用口内切口，不会留下明显的瘢痕。②手术时间短，相对简单，不需要住院；③移植后吸收少。当涉及多个牙位的骨增量时，多选择从下颌支和颏部取骨。但是，由于口内取骨量有限，一般一个供区可供重建不超过2～3 颗牙宽度的骨缺损，对于骨缺损比较严重的位置，仍然需要更多的骨量。
4.1.1 颏部
颏部的可用骨量为5 mL，供骨大多为皮质-松质骨，可提供更多的成骨细胞。取骨时，截骨线应该距离牙根5 mm 以上，以防损伤下前牙神经以及血供。水平截骨线下缘不超过颏部最大凹陷范围，近远中向的截骨范围应该控制在2 个尖牙之间，距离颏孔5 mm 以上。
颏部供骨的优点在于： ①供骨量大，Ataman-Duruel 等认为颏部的可用骨量显著高于其他部位；②容易操作；③移植骨块的10 年留存率显著高于下颌支来源的骨块，推测可能与骨块中骨松质占比相对更高有关。颏部供骨缺点在于：①术后下颌麻木比例高，颏部取骨后，下颌皮肤暂时性感觉异常，发生率在9.6%～46.6%之间，永久感觉异常在0～51.7%之间；②颏部外形发生改变；③
为防止并发症发生，应在颏部正中联合的一侧取骨，而不取到中线位置，并在取骨的区域填塞骨替代材料。取骨边缘与下前牙的根尖至少保持3 mm 距离。取骨的下界应该保留下颌下缘5 mm 以上的骨量，以保持颏部外形；左右界应该距离颏孔5 mm 以上，避免损伤颏神经，造成下唇麻木。
4.1.2 外斜线
下颌骨外斜线是临床上常用的供区。取骨部位累及磨牙后区和下颌支，最大取骨体积为5～10 mL，主要可取骨形式为块状皮质骨，与颏部相比，有更高的骨密度。其最大的优点在于术后并发症概率低。下颌支的取骨区域前缘可以达到第一或第二磨牙，后缘到下颌支前缘，下缘为下颌神经管上端2 mm，上缘为牙槽嵴顶，颊侧面为颊侧壁，舌面最深距离磨牙牙根颊侧2 mm 处。
有研究显示，在磨牙后区，下牙槽神经距离颊侧骨壁的距离为3.8～5.7 mm，因此通常情况下不会累及下牙槽神经。外斜线取骨的优点：
①供区术后并发症少，神经损伤的风险远远小于颏部取骨，后牙牙髓活力丧失比率低。对于下颌颏部骨块，永久下颌感觉麻木的发生率为10%～50%，但下颌支的骨块发生术后麻木的比率为0～6%。Carlsen 等从325 例患者的下颌支取骨，术后下牙槽神经感觉异常患者占比为6.1%；术后1 年，仅0.5%仍有神经损伤表现，取骨量在2.5 cm 以上似乎与更高风险的感觉异常有关，术后无患者后牙因取骨做相关牙髓治疗。
②供骨区域以皮质骨为主，空间维持能力强，吸收缓慢。有学者从下颌支和颏部取骨后进行水平向块状骨移植，发现植骨后4 个月以及负重后1 年，下颌支骨维持量更高；
③取骨后，患者面型无改变。
外斜线取骨的缺点：①供区多为皮质骨，成活困难；②与颏部骨块相比，术后感染、死骨形成几率较大，可能与骨皮质占比高，血管化速度慢有关。为了提升下颌支骨块移植的成功率，取骨手术时要尽量延伸到骨髓内，以取得皮质-松质骨块，或结合其他骨增量方法弥补局限。
4.1.3 上颌结节
上颌结节可取的骨形式主要为颗粒骨，不同患者的骨量有很大不同，故临床取骨时应先获得影像学资料，评估此区域骨量。优点在于技术简单，术后几乎无不适感、肿胀感，并发症少。但是此区域大部分为多孔骨松质，骨密度低，植骨后更容易吸收。上颌结节区域的骨通常制成松质骨颗粒使用，进行小范围骨增量或用于上颌窦提升。近年来，也有许多学者成功将上颌结节区域骨块用于水平或垂直骨增量。
4.1.4 腭部
腭部以皮质骨为主，血供丰富，取骨量充足，硬腭上皮被覆角化上皮，术后愈合能力强，安全性高。一项影像学研究认为，腭部的取骨范围为上颌中切牙至上颌第二前磨牙之间。其取骨范围主要受到一些解剖结构，如鼻底、上颌窦的限制。李清华等于腭部选定4 个取骨区测量了可用骨厚度，平均为4.09～14.58 mm，认为可以满足种植取骨的需要。腭部取骨的优点：①术后并发症概率低；②腭部骨松质含量高，与新鲜骨床接触容易成血管、成骨；③术后疼痛、不适、肿胀程度低。
腭部取骨的缺点： ①由于重要解剖结构如上颌前牙牙根、切牙神经、血管的限制，可用骨量相对于下颌支和颏部更少；②腭部的黏骨膜附着紧密，翻瓣难度、取骨过程难度大；③有基底膜穿通、损伤邻牙的风险。
4.1.5 鼻底
鼻底部有丰富的松质骨，有研究报道前鼻棘区域潜在可取骨块区域为上颌中切牙根方2 mm 至鼻底，以及左右上颌切牙根尖远中2 mm 之间，深度可由唇侧骨板至切牙管。Yeung 等最先报道1 例从鼻底附近使用环钻取2～3 mm 厚的自体骨块移植到上颌前牙区的骨缺损处，并且同期植入种植体。该术式入路简单，无需要开辟第二取骨区域。
Penarrocha 等用取骨环钻在鼻底部位制取2～3 mm厚的自体骨块，移植到上颌前牙区域的骨缺损处，并且同期植入植体。Wang 等在两侧鼻底（上缘距离鼻棘2 mm，侧缘距离邻牙至少1 mm）分别取2 块厚度约为4 mm 的矩形皮质-松质骨块，与钛网联合使用，有效恢复了上颌骨的轮廓。
4.1.6 颧骨
颧骨取骨最早在2002 年被Kainulainen等提出。颧骨是一个安全的可以重建小或中等大小颌骨缺损的供区，尤其是在上颌1～2 个区域进行种植手术时，颧弓凸起的骨块是重建上颌牙槽突的合适选择，可获取0.5～1 mL 的骨量。其优点在于：①取骨位置视野良好，取骨过程不需要分离任何肌肉，骨结构坚固；②术后
缺点在于：距离上颌窦黏膜、眶下孔比较近，有眶底穿孔、颞下窝穿通的风险，取骨位置需要距离眶下边缘至少3 mm。
4.1.7 智齿拔除区域
下颌智齿拔除术后可以提供拔牙窝颊侧的皮质块状骨，骨量接近从外斜线所获得的骨量。上颌智齿拔牙骨窗可以制取上颌结节区域的松质骨。
4.2 口外供区
口外可以提供数量更多的自体骨，在所需移植位点较多、骨需求量较大时，口外取骨显示出一定优势，一般用于肿瘤、创伤后颌骨重建；但其存在移植后骨吸收严重、需要住院、费用高、手术创伤大、并发症风险大，需要开辟第二术区等问题。
4.2.1 颅骨
颅骨由两层厚的皮质骨（内板和外板）构成，主要为皮质骨，两层之间存在松质骨。颅骨是理想的颧骨或眼眶凹陷的重建材料。有学者认为，对于大范围骨增量来说，颅骨骨块是比髂骨更优的选择，主要由于其较低的吸收率、较低的并发症发生率和术后不明显的瘢痕。
4.2.2 髂骨
髂骨骨块移植是口外供区中的取骨金标准，适用于水平或者垂直方向较大范围的骨缺损修复。取骨部位包括髂嵴前部和髂棘后部，以颗粒状或块状松质骨为主。其骨量充足，髂棘前部的可用骨量为70 mL，髂嵴后方的可用骨量为40 mL。
优点在于：①与其他口外供区（颅骨、肋骨等）相比，髂骨取骨易于采集，并且骨块具有良好的宽度、形态、轮廓。其最佳的供骨位点是髂骨翼的内表面，不仅骨量充足，且骨质的弧形轮廓与牙弓的轮廓类似，有利于牙槽嵴形态恢复。②髂骨移植后成功率高。在髂前上棘获得的皮质-松质骨块，在牙槽骨骨增量手术中具有很高的成功率。
但该取骨部位有以下几方面不足：①取骨时需要全身麻醉，术后并发症较多，有造成神经损伤、步态障碍、感觉障碍等并发症发生的风险；②移植后吸收率高。Sbordone 等报道自体髂骨移植1 年后，骨吸收量达42%。
4.2.3 肋骨
肋骨的曲度与下颌骨类似，对于下颌骨体、角、支段的缺损最适合使用带肋软骨的肋骨修复，用肋软骨部分作为髁突。下颌骨正中部位缺损，可以于肋骨一侧切取多个楔形骨皮质，以形成颏部外形。
4.2.4 其他
其他取骨部位还包括股骨、胫骨等，但在国内极少应用。
5. 常用取骨方法
5.1 刮骨器、骨凿、咬骨钳
刮骨器、咬骨钳用于在骨表面切取小的骨屑，取骨量有限，只能用于小范围植骨。传统的骨凿取骨方式需要配合敲击，造成
5.2 过滤器式植骨器取骨
种植窝洞制备过程中钻的切削会产生一定量的自体骨屑。集骨器放置在手术抽吸系统中，可收集这部分自体骨屑，用于修复种植体周围骨缺损。但多项研究证明，此方法过滤后细菌含量大，植骨后容易发生感染，且获取的自体骨骨细胞数量较少，成骨潜能不佳，临床效果并不理想。
5.3 低速种植备洞取骨
指在种植手术中种植钻头转速小于50 r/min，制备过程中在不冲水的情况下备洞获得的自体骨屑。低速备洞取骨的方法既不会因冲洗导致骨屑流失，也不会因为转速过快产热使骨灼伤，获取的骨屑成骨潜能更佳。有学者将慢速法收集的骨屑在实验室培养，可培养出骨髓间充质干细胞，具有较强的成骨活性。
5.4 空心环钻
空心取骨环钻是改良的新型取骨器械，其工作端有小且密的锯齿形齿韧，在转动取骨过程中不易打滑、震动，更有利于术者操作。骨环钻的直径为3～5 mm，可以根据骨的具体情况进行选择。空心取骨钻的操作简单，产生的痛苦、损伤小，容易被患者和医师接受； 但其取骨过程中需要配合大量生理盐水冲洗，以防产热过多导致细胞死亡，冲洗过程不可避免地增加了骨流失以及污染的风险。
5.5 超声骨刀
超声骨刀利用可控的三维超声振动取骨，具有很强的软硬组织识别能力，可以最大程度避免损伤神经、血管和软组织。临床上常常使用超声骨刀取骨后将骨修整使用。其切割精确、术野清晰、热损伤小、在特定频率下选择性切开硬组织，术后不适少、疼痛轻，是一种理想的取骨工具。超声骨刀可以在手术中微创使用，上颌窦黏膜发生穿孔和撕裂的几率更低，术中并发症减少，种植预后大多数较好。
5.6 数字化取骨技术
自体骨块与受区的稳定性和适应性是影响骨移植效果的重要因素。自体骨与受区融合的过程中，受区的骨组织通过“切割锥”长入移植骨内，从而形成哈弗系统。只有在移植骨和受区紧密接触的情况下，这一过程才能完成。然而由于外伤、炎症等导致的骨缺损区域表面大多不规则，块状移植骨难以贴合骨缺损区域，导致间隙产生，这将成为血管网建立过程中难以逾越的鸿沟。
数字化骨增量在术前精准获得受植区信息，通过计算机计算出与骨缺损区域相契合的表面形态，并打印出取骨导板，术中引导目标骨量的制取。其优点在于：①可以有效降低并发症发生，在可视化、可预见的安全范围内最大化取骨。特别是取骨深度的控制，数字化组不仅可以获得足量的皮质骨，还可以获得更多的松质骨。②明显缩短了骨块的塑形时间。③增加了移植骨块的稳定性，减少了因为骨块微动而造成的血管受损以及后续的骨吸收。周冬玲等比较数字化取骨以及自由手取骨的方法，发现采用数字化导板引导下的备洞收集骨屑以及取骨精度更高，并发症更少，值得临床推广。
6. 总结
自体骨移植已经发展为一种成熟、可预期的牙槽骨骨增量方法。骨增量结束后，可以获得与天然牙槽骨同样的效果。但自体骨也存在骨量有限、易发生并发症等问题。临床上常将自体骨与其他骨增量技术结合使用，以获得更好的骨增量效果。术者需要具有丰富的经验，结合患者牙槽骨的骨缺损范围、缺损区域来选择合适的骨增量术式。种植前骨增量的总体治疗趋势向着技术敏感性逐渐降低、效果可预期性逐渐增高的方向发展。数字化、个性化设计成为研究的焦点，与组织工程学、材料学等多学科交叉，是今后的发展趋势。
来源：刘自华,徐光宙.自体骨移植修复牙槽骨缺损的研究进展[J].中国口腔颌面外科杂志,2025,23(01):84-93.DOI:10.19438/j.cjoms.2025.01.015.
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