作者：刘玺祯，孙建良，杭州市第一人民医院麻醉科；卢波，宁波大学附属人民医院麻醉科

手术体位及体位变化在围术期管理中起着关键作用。不同的手术体位不仅影响手术操作的便捷性，还会对患者的呼吸功能和循环系统产生直接影响。如仰卧位因便于操作和监测，被广泛应用于各类手术。然而，这一体位可能会使功能残气量减少、气道关闭，增加肺不张的风险，从而可能增加术后其他系统或器官并发症的发生率。Trendelenburg 位(头低脚高位)作为一种保护性体位选择常被用于紧急情况下需要立即插管的高误吸风险患者，但该体位增加了胸腔内的压力，导致肺顺应性下降，从而影响通气效果。

在某些情况下，侧卧位和俯卧位会增加气道管理的复杂性，同时增加气管插管的难度和失败率及围术期气管导管移位风险等。因此，不同的手术体位对气管插管及气道管理有各自的优缺点。因此，研究与探讨不同体位下气管插管、气道管理和气道相关不良反应的防治具有重要的临床意义。

本文结合国内外文献就不同手术体位下对声门暴露、气管插管难易度、导管位置、导管稳定性及气道不良反应的影响进行综述，旨在为临床医师在围术期气道管理时体位的选择及规避特殊体位对机体的潜在风险提供参考。

1.体位对气管插管难易度的影响

1.1 嗅探体位对气管插管的影响

Takenaka 等通过放射学方法对30 名具有正常颈椎的健康志愿者的颈椎进行侧位成像发现，简单头部后仰姿势下的平均枕骨- 寰椎- 枢椎角度为20.4° ±5.1°，而“嗅探姿势”下的平均角度为24.2° ±5.6°，因此表明“嗅探姿势”相较于简单头部后仰姿势，能够显著增加枕骨- 寰椎- 枢椎的角度，在解剖学上提供了更优的气道对准，从而提高了喉镜检查的成功率。

这一研究结果最近被Dasari 等进一步验证。Dasari 等对20 名清醒志愿者进行了MRI检查，比较了三种头部和颈部位置，指出嗅探体位可以使喉部和气管轴线之间产生更好的对齐，促进导管进入气管。然而，在Hadhoud 等进行的一项临床研究中，共有75 例患者被随机分配到嗅探位、单纯伸展位和过度伸展位组，分别比较使用支撑喉镜获得最佳喉部视图的时间和插管时间。研究结果显示，简单伸展位在插管时间和喉镜观察时间方面表现最佳，所需时间最短。

1.2 头高位对气管插管操作与成功率的影响

Turner 等分析了231 例不同体位状态下气管插管的操作与一次插管成功率，评价与比较在仰卧位(0° ~10°)、倾斜位(11° ~ 44°)和直立位(≥45°)下对三组患者进行气管插管的一次插管成功率，结果发现每增加5°的床头角度，首次插管成功率的增加概率为1.11 倍。这一临床研究结果表明，在一定范围内，首次插管成功率与床头角度的增加呈正比。

Khandelwal 等发现，将床头抬高30°以上行气管插管可减少插管相关并发症，尤其是可明显降低低氧血症和误吸的发生率。这可能与该体位通过抬高头部来减少腹腔内容物对膈肌压迫，从而增加功能残气量有关，尤其对于肥胖或呼吸困难的患者更有价值。因为肥胖患者增大的颈围、高Mallampati 评分和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等因素，使得该类患者气道管理特别是诱导后保持气道通畅更加困难。为了应对这些挑战，有研究在此基础上推荐使用“斜坡位”，能明显改善肺通气和氧合效果，尤其在长时间气管插管或处理复杂气道的情况下，可提供更稳定的氧合和通气环境。

1.3 侧卧位对气管插管的影响

Singh 等报道了一例因巨大骶前神经纤维瘤的患者在侧卧位气管插管成功的病例。尽管视频喉镜在侧卧位插管中展示了其优势，但侧卧位下的插管操作仍存在一些潜在的风险。侧卧位下的操作空间受到限制，操作医师可能难以充分发挥喉镜下操作的技能，尤其是在患者体型较大或插管环境受限的情况下。侧卧位还可影响气管导管的固定方式和导管位置的稳定性，增加术中导管移位或滑脱的风险。

McCaul 等观察39 例在侧卧位气管插管患者，其中8 例失败，失败率为20.5%。相比之下，30 例在侧卧位下使用喉罩的患者仅1 例失败，喉罩置入成功率高达96.7%。这种差异表明，侧卧位对气管插管的操作存在更大的挑战，而喉罩则表现出更高的成功率和操作简便性。

此外，气管插管所需的时间在侧卧位下也明显长于喉罩插入。侧卧位下气管插管的平均时间为(39 ± 19) s，而喉罩插入仅需(26 ±12)s。这一差异进一步凸显了侧卧位对气管插管操作的不利影响。如必须在侧卧位气道管理时，喉罩由于其更高的成功率和更短的操作时间，可能是更为理想的选择。但Nathanson 等研究表明，尽管侧卧位下气管插管初始较为困难，随着练习次数的增加，气管插管时间逐渐减少，插管成功率明显增高，甚至超过仰卧位。因此，在麻醉医师规范化培训中加入侧卧位下气管插管训练是必要的，通过有针对性的训练，医务人员可更好地应对特殊体位(比如外伤等只能安置侧卧位)下气管插管操作中的挑战，降低患者的风险。

相较于仰卧位，侧卧位对双腔支气管导管(double-lumen tube，DLT)插管显示出明显的优势。Zhang 等将108 名接受胸腔手术的患者随机分为侧卧位组和仰卧位组接受双腔管插管，结果发现侧卧位组DLT 导管位置不当的发生率(1/53，2%)明显低于仰卧位组(16/53，30%)，且侧卧位组DLT 插管减少了插管时间、纤维支气管镜检查频率和持续时间。有研究发现，仰卧位组患者接受2 次以上FOB 检查且FOB 使用时间更长，这增加了因使用FOB 检查而发生脱氧或呼吸道感染的风险。Navarro-Martínez 等研究提示，非插管胸外科手术中一个重要而独特的问题是培训紧急情况下的侧卧位DLT插管，以应对术中DLT 插管的潜在需求。

1.4 坐位对气管插管的影响

Julliard 等研究比较了在仰卧位和坐位面对患者进行插管，其中坐位面对患者插管成功的中位时间数比仰卧位略长1 s，且坐位插管时间的变异性更大(四分位间距为9.0 s，而仰卧位为3.5 s)，这可能与操作医师对坐位插管技术的不熟悉有关。此外，研究采用百分比声门开放评分(POGO) 和喉镜下Cormack-Lehane (CL)分级评估两种体位下的声门视野。结果显示，坐位插管的POGO 评分比仰卧位低4.7%，CL 级别平均增加0.2 级，表明坐位可能对喉镜下的声门视野暴露有轻微的影响。然而，这些差异并未明显增加插管失败的风险。尽管坐位插管在时间和视野质量方面略逊于仰卧位，但在临床上差异并不明显，尤其在紧急情况下，坐位插管仍然是一种安全有效的替代方案。

2. 体位变化对导管错位率及导管深度的影响

Tsukamoto 等在探讨气管切开术时，随着患者头部和颈部位置的改变，气管导管位置也会发生迁移。当患者从中立体位(110°) 延展至扩展体位(140°)时，气管导管的尖端相对于气管隆突的迁移更明显。有研究观察12 名接受口腔癌手术的患者，通过纤维支气管镜观察测量不同体位下气管导管尖端与气管隆突之间的距离，结果发现，当头颈部从中立位置转为扩展位置时，导管尖端平均上移了1.9 cm，个别情况下迁移距离甚至达到了3.7 cm。

导管上移会引发多种并发症，如声带的机械性损伤等，尤其是在手术过程中频繁调整体位的情况下，这种损伤更易发生。若导管套囊上移至手术切口附近，在切开气管时可能会发生套囊破裂，这不仅会导致气道失控，还可能导致误吸、低氧血症、肺部感染等严重后果。因此，为防止导管移位应采取多项措施预防，包括但不限于；(1)在术前或术中进行体位调整之前，应通过纤维支气管镜确认气管导管的位置；(2)在切开气管前，导管套囊适当放气减压以降低因导管上移导致套囊破裂的风险；(3)在麻醉维持与监测期间，外科医生和麻醉团队应密切协作，及时调整气管导管位置，避免气管导管在体位变化过程中发生明显位移。

Weiss 等的研究纳入了100 名接受心脏导管检查的儿童，使用Microcuff 小儿气管导管全麻诱导后经口气管插管，分别在头颈部处于中立位、30°前曲和30°后伸的情况下，通过透视影像评估气管导管尖端到隆突的距离，并记录气管导管的位移情况。结果显示头颈部运动对气管导管的定位有明显影响。

当患儿的头颈部从中立位移至前曲位时，气管导管尖端常向下移动，接近气管隆突，从而增加单侧肺通气的风险。尤其在较大程度屈曲时，这一风险更为明显。相反，当头颈部从中立位移至后展位时，导管尖端常向上移动，远离隆突，增加气管导管脱出的风险。因此，在头颈部后伸位手术时，建议临床医师重新评估并调整气管导管的位置，以确保套囊处于气管中段避免其对声门产生不良影响。

体位变化对DLT 插管在气管内位置的影响差异较大，有报告体位变化对左侧DLT 错位发生率为36.4%； 也有研究发现当患者从仰卧位转为侧卧位时，左侧DLT 错位的发生率高达49.1%。一项比较DLT 和支气管封堵器(bronchial blockers，BB)使用情况的荟萃分析报告称，DLT 和BB 使用异位发生率(OR =0.88，95%CI =0.37 ~2.06)差异均无统计学意义。然而，术中呛咳和外科操作均可直接或间接地导致DLT 位置变化。术中颈部的前曲和后伸活动也可明显改变DLT 的位置。因此，体位变化对气管导管错位率及导管深度产生较大影响，需引起麻醉医师高度重视，从而减少气管导管相关并发症的发生。

3. 体位改变对插管位置及神经监测信号质量的影响

Casano 等研究发现，在完成初始气管插管和患者体位调整(如颈部伸展)后，神经监测(nerve in-tegrity monitor，NIM)气管插管的位置经常会发生移位，从而对神经监测的准确性和可靠性产生明显影响。在患者置于甲状腺手术体位(即过度后伸)后，高达66.5% 的患者需要调整气管导管位置，其中48.1%的患者需对气管导管的深度进行调整，30.1%的患者需旋转调整导管位置，11.8% 的患者则同时需要深度和旋转的调整。这些调整对确保NIM 系统电极正确接触声带表面至关重要。

NIM 插管的最佳位置是使监测电极精确对准声带的正中线，这样可确保电极在术中始终与声带保持良好接触，提供准确的喉返神经等神经传导与功能的监测结果。当带电极的监测导管的深度或旋转角度不正确时，监测电极可能会偏离声带，导致监测信号的减弱或丢失。此时NIM 系统可能无法可靠地检测到喉返神经的功能状态，增加了术中神经损伤的风险。

研究表明，当带监测电极的气管导管偏离最佳位置时，NIM 监测系统的电生理信号会明显衰减。两项独立研究发现，当气管导管的深度或旋转角度不正确时，电极记录到的肌电图(EMG)波幅会明显降低。这种信号的减弱使外科医生难以准确判断目标神经的功能状态，进而影响手术的安全性。特别是在甲状腺手术中，喉返神经的损伤可能导致永久性声带麻痹，严重影响患者术后生活质量。

为了避免气管插管位置不当导致的神经监测系统故障，研究建议在完成初始插管和患者体位调整后使用视频喉镜进行插管位置的确认和优化。视频喉镜可提供清晰的喉部视野，使医师能够精确调整气管导管的深度和旋转角度，确保电极与声带的良好接触。Kim 等研究结果表明，NIM 监测气管导管的位置变化，尤其是上下移动和旋转，对EMG 振幅有明显影响。导管位置的变化主要影响EMG 信号的强度(即振幅)，而对信号的时间特性(即潜伏期)影响较小。

当EMG 振幅明显下降时，自动监测设备可能难以正确记录潜伏期，从而导致短暂的潜伏期测量误差。这种误差通常是由信号振幅过低引起的伪影所致，而不是神经功能的真实变化。因此，如果仅观察到EMG 振幅下降而潜伏期保持稳定，这可能仅仅是由于导管位置变化所致，而非真正神经损伤的迹象。此时外科和麻醉医生师首先检查监测导管的位置，并重新调整导管以确保电极与声带的良好接触，而不是立即推测为神经损伤。此外，这项研究还强调了“组合事件”概念的重要性，即EMG 振幅下降与潜伏期延长事件需同时发生，才能更准确地提示潜在的神经损伤风险。

4. 体位变化对术后肺部并发症的影响

为了评估体位变化对肺部并发症的影响，Wang等对700 名行腹腔镜上腹部手术的成年患者行随机对照临床试验。全部患者术毕被随机分配到仰卧位、头高15°半卧位、头高30°半卧位3 组，观察患者术毕至出麻醉恢复室期间低氧血症的发生率，结果发现，头高30°半卧位有助于预防术后低氧血症的发生。因为头高30°半卧位时，膈肌向下移动，可减少呼吸肌作功并增加肺容量和每分钟通气量，促进胸廓和肺扩张，从而改善氧饱和度。

Güner 等进行的一项随机、对照临床研究，共有60 名接受机械通气的成年患者在插管当天被随机置于< 30°、30°或45°床头抬高组，并连续随访5 d，期间以微生物学确认的呼吸机相关性肺炎发展情况(通过气管内抽吸物培养)为主要评价指标。结果显示，45°组患者的呼吸机相关性肺炎发生率明显降低。在急性呼吸窘迫综合征患者中，采用俯卧位已被证明能够有效改善氧合状态，从而改善患者肺部并发症。因为，俯卧时肺单位的充气比仰卧位时均匀得多，这意味着施加于扩张肺部的力(跨肺压，即肺应力)分布更均匀，胸壁和肺之间的形状匹配得到改善。

与仰卧位相比，俯卧位时胸膜压的重力梯度、区域呼气末和吸气末肺容积、区域通气量以及通气血流比都更加均匀。一项荟萃分析纳入了12 年来的8 项随机试验(2129 名患者)，评估了俯卧位对所有严重程度ARDS 患者的影响。研究表明，每天俯卧位超过12 h 与中重度ARDS 患者的死亡获益率相关(RR =0.74，95%CI =0.56 ~0.99)。

因此，为有效减少不良事件的发生，可采取以下防治措施；(1)在早期进行体位变换，选择合适的体位，有利于促进肺部通气，缓解肺不张的发生；(2)呕吐者，应保持身体前倾或仰卧时头部侧倾，避免误吸； 意识不清者，则保持复苏体位； (3)促进肺部康复训练，在早期指导患者进行深呼吸，鼓励咳嗽，增强肺泡通气和扩张能力，对患者进行肺部护理，如吸氧、气道湿化、吸痰等，以预防感染的发生。

5.结语

综上所述，体位对气道管理、声门暴露、气管导管位置、导管稳定性均有显著的影响。选择适当的体位不但可减少气管插管和气道相关并发症的发生，还可缩短机械通气时间，降低危重患者住院死亡率。反之，体位选择不当可能增加气管插管操作的复杂性，增加低氧血症、误吸或气道损伤等并发症的发生率，进而延长机械通气时间，延长住院时间，增加患者死亡风险。因此，应结合临床实际和患者病情进行个体化考量，综合评估患者的解剖和生理特征，选择恰当的体位进行气管插管和围术期气道管理，从而优化气管插管操作条件，减少气管插管和机械通气相关并发症，缩短住院时间，改善患者总体预后。

来源：刘玺祯，卢波，孙建良.围术期不同体位对气道管理影响的研究进展[J].麻醉安全与质控，2025，7(01)；77-81.

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