图. 2024年血栓与抗血栓治疗领域TOP10论文

1、房颤伴合并症

EPIC-CAD试验：

该试验纳入了1038名韩国高危房颤（AF）伴慢性冠脉综合征（CCS）患者（经皮冠脉介入治疗[PCI]术后6个月以上或急性冠脉综合征[ACS]术后12个月以上），比较了单独使用艾多沙班与艾多沙班联合阿司匹林（或P2Y12抑制剂）的治疗效果。研究的主要复合终点为主要心血管事件+大出血或临床相关的非大出血（简称为M+CRNM出血）。

结果显示，12个月时，相比联合治疗组，艾多沙班单药治疗组的主要复合终点发生风险显著降低（HR=0.44，95%CI 0.30-0.65），尤其是显著减少了出血风险（HR=0.34；95%CI 0.22-0.53）^[1]。

FRAIL-AF试验：

该试验研究了1323名老年虚弱的“非瓣膜性”房颤患者从维生素K拮抗剂（VKA）转为直接口服抗凝剂（DOAC）的安全性。这些患者被随机分配至继续使用VKA（国际标准化比值2-3）或改用DOAC。50%的转换者使用了利伐沙班。在344天后，预先指定的期中分析显示无益处而导致试验停止。

结果显示，转为DOAC的患者M+CRNM出血风险增加（HR=1.69；95%CI 1.23-2.32），血栓栓塞事件的HR为1.26（95%CI 0.60-2.61）。出血主要是在胃肠道、皮肤和泌尿生殖系统。两组的死亡或致死性出血情况相同。这一发现与当前对老年房颤患者的治疗指南有所不同，本研究提示在老年体弱房颤患者中，将临床稳定的VKA治疗转换为DOAC可能增加出血风险^[2]。

OPTIMAS试验：

该试验探讨了发生过急性缺血性卒中（AIS）的房颤患者何时开始抗凝治疗。研究纳入3621名经影像学证实AIS发生>24小时的房颤患者，大多数患者为持续性房颤、轻至中度卒中，比较了从症状出现起<96小时开始服用DOAC（早期组）与7-14天开始服用DOAC（延迟组）的差异。

结果显示，在90天时，早期组和延迟组卒中（缺血性、出血性或无法分类）或全身性栓塞的复合终点发生率无显著差异（均为3.3%），且颅内出血风险相似（早期组和延迟组分别为0.6%和0.7%）^[3]。这一结果支持目前推荐的对房颤相关轻至中度AIS早期使用DOAC的策略。

2、急性冠脉综合征

ULTIMATE-DAPT试验：

ESC指南建议大多数ACS患者使用强效P2Y12抑制剂加用阿司匹林治疗1年，但最佳治疗时间仍存在争议。双盲ULTIMATE-DAPT试验纳入3400名接受PCI治疗的ACS患者，这些患者在双联抗血小板治疗30天后无事件发生，试验将患者随机分配至替格瑞洛（90 mg，每日2次）联合安慰剂组或替格瑞洛联合阿司匹林组，治疗长达1年。

结果显示，在替格瑞洛单药治疗和替格瑞洛联合阿司匹林组中，学术研究联合会（ARC）定义的2、3或5级出血发生率分别为2.1%和4.6%（HR=0.45；95%CI 0.30-0.66）。心源性死亡、心梗（MI）、缺血性卒中、明确的支架内血栓形成（ST）或临床驱动的靶血管血运重建的复合终点发生率分别为3.6%和3.7%（绝对差异=-0.1%；95%CI -1.4% to 1.2%；非劣效性P<0.0001）^[4]。

因此，在接受PCI治疗且接受双联抗血小板治疗 1个月后仍无事件发生的ACS患者中，介入治疗后1个月至1年期间单独使用替格瑞洛单药治疗似乎是安全有效的。由于88%的患者来自中国，该研究外推性受到限制；此外，由于事件发生率低于预期，该试验对血栓终点的统计效能相对不足。

STOPDAPT-3试验：

开放标签STOPDAPT-3试验是首个比较PCI后立即使用单药抗血小板治疗与极短期DAPT的研究。该试验纳入5800多名有ACS（占比75%）或出血风险高（占比54%）的日本患者，所有患者均植入了依维莫司洗脱支架。研究将患者随机分组，一组患者接受1个月的普拉格雷（3.75 mg；每日一次）单药治疗，随后11个月使用氯吡格雷（75 mg；每日一次）；另一组患者接受1个月的普拉格雷（3.75 mg；每日一次）联合阿司匹林（81-100 mg/天），随后单独使用阿司匹林。

结果显示，在1个月时，与普拉格雷联合阿司匹林相比，普拉格雷单药治疗在ARC 3或5级出血风险方面并未显示出更高的安全性（4.47% vs. 4.71%，P=0.66），但在主要复合缺血性结局（心血管死亡、心梗、明确的支架内血栓形成、缺血性卒中）方面显示出非劣效性（4.12% vs. 3.69%，非劣效性P=0.01）。然而，普拉格雷单药治疗组亚急性明确的+可能的支架内血栓形成率（0.58% vs. 0.17%；HR=3.04，95%CI 1.26-9.23）和计划外血运重建率（1.05% vs. 0.57%；HR=1.83，95% CI 1.01-3.30）有所增加^[5]。在1-12个月期间，氯吡格雷或阿司匹林组的停药率、ARC 3或5级出血事件或缺血性事件的发生率相似。

以上数据表明，在植入持久性药物洗脱支架后的第一周内，DAPT可能是必要的，而中长期抗血小板治疗中，阿司匹林或氯吡格雷都是合理的选择。

3、经导管主动脉瓣植入术

PAUSE TAVI试验：

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）后的出血事件会影响预后，但这些事件可能是可以预防的。开放标签的PAUSE TAVI试验将858名需要长期抗凝治疗（主要是房颤）的患者随机分为两组：一组在TAVI围手术期继续抗凝治疗，另一组在手术前至少48小时中断抗凝治疗。

结果显示，在继续抗凝组与中断抗凝组中，30天内的主要复合终点（包括心血管死亡、卒中、心梗、主要血管并发症或大出血）发生率分别为16.5%和14.8%（风险差[RD]=1.7%；95%CI -3.1 to 6.6；非劣效性P=0.18）。两组在血栓栓塞事件发生率方面无显著差异，但继续抗凝组的任一出血事件发生率更高（31.1% vs. 21.3%；RD=9.8%；95%CI 3.9-15.6）。无论是使用DOAC（占81.9%的患者）还是VKA，结果均无显著差异^[6]。

该试验结果表明，继续抗凝治疗在减少血栓栓塞风险（尤其是缺血性卒中）方面并未显示出非劣效性，反而增加了手术相关出血风险。因此，试验研究者建议在TAVI前中断抗凝治疗。

ACE-PROTAVI试验：

为了减少TAVI后的出血事件，尽管鱼精蛋白（肝素拮抗剂）可能具有促血栓形成和过敏反应的风险，但其仍被用于临床。双盲的ACE-PROTAVI试验将410名TAVI患者在手术结束时随机分为鱼精蛋白组或安慰剂组。

结果显示，鱼精蛋白组和安慰剂组主要终点（20分钟内实现止血）的发生率分别为97.9%和91.6%（绝对风险差[aRD]=6.3%；95%CI 2.0%-10.6%；P=0.006），次要终点（30天内的全因死亡、大出血和轻微出血、大血管和微血管并发症）的发生率分别为5.2%和12.8%，其中差异主要由较少的微血管并发症所驱动（比值比[OR]=0.37；95% CI 0.1-0.8；P=0.01）。鱼精蛋白的使用未导致任何不良事件^[7]。

因此，鱼精蛋白在减少TAVI患者出血和血管并发症方面是有效且安全的。由于该试验临床终点的统计效能不足，因此计划进行更大规模的试验。

4、肺栓塞与抗凝血因子XI抑制剂

PEERLESS试验：

尽管证据有限，导管介入治疗在肺栓塞（PE）中的应用正在逐渐增加。PEERLESS试验将550名急性中危PE患者（定义为主肺动脉或肺叶血栓伴右心室扩张或功能障碍）随机分为机械取栓组或导管直接溶栓组^[8]。

结果显示，与溶栓相比，机械取栓手术时间更长，且术中失血量更多。尽管机械取栓组的主要终点（包括全因死亡、颅内出血、大出血、临床恶化和/或救助升级、术后重症监护和住院时间）发生率较低，但在死亡率、颅内出血或大出血方面与导管直接溶栓并无显著差异。机械取栓的获益主要体现在减少了临床恶化、救助和重症监护。机械取栓还显著降低了24小时内的呼吸频率、住院时间和再入院率。由于目前大多数中危PE的标准治疗仍为单独抗凝治疗，因此正在进行的试验将进一步比较单独抗凝治疗与导管介入治疗的疗效和安全性。

HOME PE IPDM：

鉴于可接受的低30天死亡率，低风险PE患者（通过简化PE严重程度评分或Hestia规则分流评估）越来越多地在24小时内从急诊科出院。一项涉及2694名居家治疗的PE患者的meta分析（包含10个前瞻性队列研究）报告了30天的总体和亚组结果^[9]。

结果显示，居家治疗的总体30天死亡率为0.3%（95%CI 0.09-0.51），复发性静脉血栓栓塞、大出血和死亡的总体复合发生率为1.2%（95%CI 0.79-1.6）。肌钙蛋白异常或NT-proBNP异常的患者复发性静脉血栓栓塞或出血的风险增加了3倍，但死亡风险并未增加。癌症患者的死亡风险增加了3-5倍（相对风险度[RR]=4.9，预测区间2.7-9.1），且不良事件的发生率也更高。

这些结果支持这样一种观点，即当前工具足以识别非癌症低风险急性PE患者，对这些患者来说，早期家庭护理似乎比住院更可取。

FXI/XIa抑制剂相关试验：

2b期AZALEA-TIMI 71试验比较了抗凝血因子XI（FXI）单克隆抗体abelacimab（每月皮下注射90 mg或150 mg）和利伐沙班（每天20 mg）对1287名房颤患者的治疗效果。该试验因abelacimab显著减少了出血而提前终止^[10]。

双盲3期OCEANIC-AF试验比较了FXIa抑制剂asundexian（每天50 mg）与阿哌沙班对14,810名房颤患者的非劣效性/安全性。该试验因asundexian导致的卒中和全身性栓塞事件的发生率过高（1.3% vs. 0.4%；HR=3.79，95%CI 2.46-5.83）而提前终止。然而，asundexian组的大出血发生率显著降低（0.2% vs. 0.7%；HR=0.32，95%CI 0.18-0.55）^[11]，这表明asundexian的剂量可能不足以充分抑制FXI。

目前，针对FXI/XIa抑制剂的试验正在多种疾病状态下进行，以最终确定这类抗凝药物的临床应用。

本文整理自：Eur Heart J. 2025:ehaf126.