难治性心绞痛是指经过规范的药物治疗，冠状动脉旁路移植术（CABG）或支架置入等治疗手段后，心绞痛症状仍未得到充分控制的情况，可严重影响患者的生活质量。

流调显示，难治性心绞痛患者1年死亡率为3.9%，9年死亡率高达29.4%。在接受抗心绞痛药物和/或血管重建术后，仍有2%-24%的冠心病患者每天或每周发作心绞痛。因此对治疗方法的探索显得尤为重要。在第二十八届东北心血管病大会（NCC 2024）上，来自中国人民解放军总医院的刘宏斌教授对难治性心绞痛的药物和非药物治疗策略进行了汇总。本文整理了要点内容，以飨读者。

难治性心绞痛的药物治疗策略

在药物治疗方面，常规方案包括减轻心脏负荷、降低耗氧量、改善心理状态以及新陈代谢药物等。其中包括一线药物：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和短效硝酸酯类；二线药物：伊伐布雷定、尼可地尔、雷诺嗪和曲美他嗪。但是临床上需要根据患者的具体情况（如合并症、心律、血压和其他脏器功能）来调整药物的组合应用。

1. β受体阻滞剂

主要通过降低心率和血压来降低心肌需氧量，但某些β受体阻滞剂可能会增加冠状动脉血管的舒缩张力。

2. 钙通道阻滞剂

通过降低血压和扩张冠状动脉来减少心肌需氧量，并防止冠状动脉血管舒缩。

3. 硝酸酯类

急性期使用扩张血管，长期使用扩张静脉，减少心肌需氧量，但这类药物容易出现耐药性。

4. 伊伐布雷定

对于存在局部冠脉阻塞，尤其是心率高于70 bpm的人群，伊伐布雷定有助于减少心肌需氧量，不影响冠状动脉血管舒缩，在血压低时可能有用。

5. 尼可地尔

除硝酸酯类药物活性外，还能抑制ATP依赖性钾通道，可用于微血管性心绞痛，较少出现药物耐受。
除此之外，一些其他药物可能也具有潜在疗效，比如：别嘌醇、SGLT2i等，但是目前仍处于试验过程中。

6. 别嘌醇

别嘌醇能够通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少内源性黄嘌呤氧化酶的活性，从而在运动诱导的心肌缺血疾病中发挥作用。

7. SGLT2i

SGLT2i作为新兴的降糖药物，具有多种潜在的心血管益处。SGLT2i一方面可以通过渗透性利尿减轻前负荷，另一方面可以降低心脏耗氧量。此外，还有可能改善心肌能量代谢，对于难治性心绞痛具有一定的疗效。最近的一篇研究也进一步证实了SGLT2i改善心绞痛症状的作用¹。

图1 恩格列净对心绞痛改善作用

难治性心绞痛的非药物治疗策略

在非药物治疗方面，目前有许多新兴的治疗方法，包括心脏康复、冠脉窦缩窄术、增强型体外反搏(EECP)、细胞治疗、体外冲击波治疗（ECSWT）、神经调节技术等。

1. 心脏康复

心脏康复可以通过提高患者的耗氧量和耐受性来减少症状的发生，对于急性心肌梗死后心衰以及稳定性心绞痛患者，建议进行心脏康复治疗，有助于改善患者的身体功能，并减轻焦虑。心脏康复因其环保和经济成本低的特点，目前作为临床医生首选的方案。

2. 冠脉窦缩窄术

冠脉窦缩窄术主要使用一种球囊可扩张的不锈钢网，通过缩小冠状窦管径来增加冠状窦压力，增加缺血心肌血流。近几年，很多研究逐步证实了冠脉窦缩窄术在心绞痛治疗中的疗效。在2024 ACC年会重磅发布的ORBITA-COSMIC试验探讨了冠状窦减径器（CSR）的作用机制及其在改善症状和减少心肌缺血方面的疗效。研究显示，与安慰剂组相比，CSR治疗使患者心绞痛发作次数有所减少²。

图2 ORBITA-COSMIC试验研究主要终点——缺血段的心肌血流量的改变

3. 增强型体外反搏（EECP）

EECP是一种用于治疗缺血性疾病的无创辅助循环方法，其原理与主动脉内球囊反搏相似，使用袖带放置于双下肢，在舒张早期间歇性充气加压至300 mmHg，一方面，使舒张压增加，改善冠脉灌注，降低左心室舒张压，另一方面，使静脉回流增加，右心室充盈压增加。

多项研究显示，EECP可改善心绞痛，这一治疗方法已获得FDA批准。在大多数患者中，EECP的作用可持续2年。EECP对外周血管内皮功能的改善作用可能是潜在机制。

图3 增强型体外反搏示意图

4. 细胞治疗

细胞治疗指的是，利用特化细胞通过旁分泌机制促进心脏保护、修复和新生血管。但是，目前细胞疗法仍然是一种实验性治疗，未在临床环境中使用。存在随机对照试验数量少，随访时间短，仍需继续研究，以确定最合适的细胞类型、剂量和最佳给药方法。总之，虽然目前的进展是显著的，但细胞治疗的研究仍在进行中。

5. 体外冲击波治疗（ECSWT）

ECSWT是在超声心动图的引导下，向缺血心肌的边界区域传递低能量的冲击波，可改善心肌灌注和难治性心绞痛症状。通常持续4-9周，被认为是通过诱导新生血管改善血供的一种方法。

6. 神经调节技术

神经调节技术是通过电信号干预从心脏到大脑的痛觉信号通路，该技术除了终止或减轻痛觉外，也可以减少血管收缩。其中，脊髓刺激(SCS)和皮下电神经刺激(SENS)的技术在难治性心绞痛患者中已有研究。然而，由于SCS会导致刺激器移位、感染等不适反应，临床应用比较少。而SENS技术仍在临床测试中，该疗法并未得到广泛应用。

7. 经心肌激光血运重建术（TMLR）

TMLR是利用激光装置从在缺血的左心室壁制造多个直径约为1mm的孔道，使左心室腔内的血液经激光孔道进入心肌内，并通过心肌血窦、冠状动脉交通网以及随后新生的毛细血管供应氧合血，从而改善心肌缺血缺氧，达到治疗冠心病的目的。由于缺乏明确证据，目前该项技术已不再应用。
即使是看似昙花一现的治疗方法，也有可能成为未来治疗难治性心绞痛的关键。因此，医生们需要保持开放的思维，勇于尝试新的治疗方法。

结语

刘宏斌教授的演讲为老年难治性心绞痛的治疗提供了新的视角和方法。他强调了在传统药物治疗的基础上，探索非药物治疗的重要性，并鼓励医生们保持创新思维，以期找到更有效的治疗方案。随着医学技术的不断进步，未来可能会有更多的治疗方法被开发出来，为患者带来希望。

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