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导语

原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）是一种多灶性胆管狭窄和进展期肝病为特征的少见疾病。其发病机制尚不明确，目前认为，PSC是遗传、环境、免疫、胆汁酸代谢及肠道菌群等多种因素共同参与所致。PSC好发于男性患者，确诊年龄在20～57岁，欧美国家报道患病率3.85/10万～16.2/10万，亚洲报道患病率0.95/10万～3.85/10万不等。PSC患者常合并炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD），且患胆管癌和结直肠癌风险显著增加。本文整理了PSC的诊疗要点，以飨读者。

 

PSC的分类

依据胆管受损的部位可将PSC分为以下几种。①大胆管型：损伤肝外较大胆管，约占PSC患者的90%；②小胆管型：损伤较小胆管，胆管影像学无异常发现，少数患者可发展为大胆管型PSC；③全胆管型：肝内外大小胆管均受损伤。

临床表现

部分患者首发症状可为胆系梗阻感染，大多数患者在诊断时无症状，通常是在肝功能检查异常时意外发现。随着疾病进展和严重程度的不同，患者可能出现多种症状和体征，包括瘙痒、黄疸、乏力、睡眠障碍、体重减轻、尿液/粪便颜色改变以及腹痛。晚期PSC患者常发展为失代偿期肝硬化及其并发症。PSC患者易患胆管癌，发生胆管癌的PSC患者肝功能迅速恶化、黄疸加重，可伴有体质量减轻。PSC还可并发脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨病等，还可伴有与免疫相关的疾病，如甲状腺炎、红斑狼疮、风湿性关节炎等。

 

评估和诊断

 

PSC的血清生化异常主要表现为胆汁淤积型改变，通常伴有碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高。血清转氨酶通常正常，部分患者也可升高2-3倍。转氨酶显著升高者需鉴别是否重叠自身免疫性肝炎(AIH)、并发急性胆管梗阻或药物性肝炎等可能。此外，免疫球蛋白G（IgG）水平升高和核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）阳性在PSC患者中较为常见，但缺乏特异性。

 

在临床及生化诊断证据存在时，磁共振胆管造影（MRCP）对PSC的诊断具有非常高的特异性，为PSC诊断的首选非侵入性影像学检查方法。其影像学表现为肝内外胆管多灶性、短节段性、环状狭窄，胆管壁僵硬缺乏弹性，可伴有狭窄上段胆管扩张；患者病情进展可显示为长段狭窄和胆管囊状或憩室状扩张，肝内胆管广泛受累，可表现为枯树枝样改变。考虑诊断PSC患者一般建议行MRCP检查评估胆管情况；ERCP作为有创检查手段，仅在需进行内镜下治疗如放置支架等或需在内镜下取样本活检时考虑。对于经典PSC患者，肝脏组织学检查并非必须。诊断小胆管型PSC及排除诊断必要时需要肝脏组织学，病理表现包括小胆管周围纤维组织增生，呈同心圆性洋葱皮样改变。

 

治疗

 

目前PSC主要以支持性治疗为主，治疗目标为改善患者生活质量和预防并发症，肝移植是终末期PSC唯一有效治疗手段。熊去氧胆酸（UDCA）被广泛用于PSC治疗，但其疗效仍存在争议。尽管UDCA可改善肝功能指标，但对患者生存期、肝组织学改善或预防胆管癌并无显著影响。此外，高剂量UDCA（>28 mg/kg/d）可能与更差的疾病结局相关，应避免使用。2022年新版欧洲肝病学会指南建议其治疗剂量为15-20 mg/kg/d。对于IBD合并PSC的患者，控制IBD活动可能有助于降低肝病进展风险。

 

近年来，针对PSC的新兴治疗策略也在不断研究和探索。研究显示，24-去甲熊去氧胆酸（Nor-UDCA）可降低PSC患者的ALP水平；法尼醇X受体（FXR）激动剂及下游靶分子能改善肝脏生化指标，部分可改善纤维化标志物；PPAR激动剂通过调节脂肪酸代谢及抗炎可降低PSC患者ALP水平，与UDCA的联合应用更有助于PSC的治疗；顶端钠依赖性胆酸转运体（ASBT）抑制剂可改善PSC患者的瘙痒症状；其他药物包括抗生素、类固醇激素、免疫调节剂等均显示出初步应用前景。

 

参考文献：

[1] Cançado GGL, Hirschfield GM. Management of primary sclerosing cholangitis: Current state-of-the-art. Hepatol Commun. 2024 Nov 15;8(12):e0590.

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