作者：南方医科大学珠江医院脊柱外科     李根

深静脉血栓（DVT）是脊柱外科患者围手术期常见的并发症之一，指深静脉血液发生的异常凝固、阻塞血管腔引起静脉回流障碍，可引起下肢肿胀疼痛等症状。脊柱外科患者由于卧床、手术创伤等原因，容易出现血流缓慢、血液处于高凝状态、静脉壁损伤，从而引起DVT。在脊柱手术的患者中，DVT的患病率为0.6%~32.3%，甚至术前即可发生DVT，危及患者生命安全。本文就脊柱外科常见疾病围手术期DVT形成的诊治现状做一综述，为临床工作提供参考。

腰椎退变手术围手术期DVT

术前发生DVT      腰椎退变手术术前即可发生DVT。Basindwah等对49例腰椎退行性疾病患者术前行超声检查发现3例（6.1%）无症状DVT，都有较长的病程和较严重的残疾（改良Rankin量表≥3分）。Imuro等发现，年龄≥70岁、下肢肌力<3级的患者DVT的发生率显著升高。残疾评分高及肌力下降的患者活动减少，静脉回流速度减慢，从而较易形成DVT。刘乐等对220例腰椎间盘突出症患者术前DVT的发生率及危险因素进行研究，结果发现术前DVT发生率为5.9%（13/220）。他们认为高龄、心脑血管病史、高血脂是术前DVT形成的高危因素。Akeda等报告209例行脊柱手术治疗的患者，围手术期有23例（11.0%）出现DVT，其中9例（4.3%）术前发生DVT，他们发现术前发生DVT病例的平均年龄明显较高。

术后发生DVT      腰椎退变手术术后DVT形成的发生率存在较大差异。有学者对2053例行后入路腰椎融合内固定手术患者的研究发现，术后58例发生DVT，4例发生了肺栓塞（PE）。此外，他们发现DVT组的患者融合节段相对较长，这可能与手术时间和创伤的大小有关。Yang等对995例行腰椎融合内固定手术患者的研究发现，术后DVT的发生率为22.4%，DVT组的失血量和输血量明显高于非DVT组，此外，疼痛评分高是DVT发生的危险因素，这可能是因为手术伤口疼痛，机体活动减少，导致血液循环不良，从而较易形成DVT。Akeda等报告209例行手术治疗患者，其中14例（6.7%）在术后出现DVT，2例术后发生PE，他们认为术后DVT与手术时间、术中失血量之间无显著相关性。

王进等发现在脊柱疾病中腰椎退行性疾病的DVT最多见。柴巍浩等发现，脊柱手术术后DVT的发病率为6.3%（30/480），他们认为年龄≥60岁、术前D-二聚体升高、术中输血、多节段手术、术中行神经根减压、术后卧床时间≥５d是脊柱疾病患者术后发生DVT的高危因素。有学者报道，手术持续时间可预测DVT的发生，特别是在手术时间超过218min后，手术时间每增加1h，DVT风险就会增加18%。Olinger等对315例行微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术（MIS-TILF）患者的研究中发现，只有2例（0.6%）患者术后发生DVT，显著低于后入路腰椎开放融合术的发生率，这可能与微创的切口小以及较开放手术时间短有关。与此同时，Alt⁃shuler等通过对1435例行腰椎退行性病变手术的患者研究发现，微创减压技术比传统开放减压术DVT发生率低。

治疗及干预措施      围手术期DVT患者大多为无症状型，容易被忽视和漏诊，若血栓脱落可发生PE危及生命。因此，早期诊断及治疗尤为重要。抗凝是DVT治疗的基础，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。Imuro等建议对于D-二聚体水平升高、下肢MMT<3级的患者，术前即行超声筛查DVT。Zhang等建议对于D-二聚体升高的腰椎后路手术患者，术前需要联合使用机械和药物预防。Wei等对2861例行腰椎后路融合术患者术后均进行机械预防和化学预防，结果有269例（9.4%）发生DVT，术前D-二聚体升高患者的DVT发生率明显较高。易伟林等研究发现，年龄≥60岁、体重指数≥24kg/m2、术后卧床天数≥5d是腰椎融合术后DVT形成的高危因素。他们建议对于高危因素的手术患者，术后应给予机械预防联合药物预防。Zhao等对710例行腰椎椎体间融合内固定术患者，术后每天给予5000U低分子肝素皮下注射，结果有84例（11.8%）发生DVT，2例（0.3%）患者发生PE。Li等的研究发现，高龄、静脉血栓栓塞病史和高血压是老年患者术后DVT形成的危险因素，他们建议术后第1周进行机械和化学预防。

综上所述，腰椎退变手术围术期DVT形成的发生率及诊治措施存在争议。抗凝是DVT治疗的基础，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。目前围术期预防DVT的措施有基本预防、机械预防和药物预防。应根据危险因素评估选择预防方案，无高危因素的患者单纯使用基本预防；低、中危的患者应采取基本预防加机械预防；高危的患者采用基本预防、机械预防及药物预防联合进行。

脊柱骨折围手术期DVT

术前发生DVT     脊柱骨折后需制动卧床，导致下肢深静脉回流速度减慢使血液处于黏稠、高凝状态，从而增加DVT形成的风险。Wang等通过对429例胸腰段骨折患者的研究发现，术前DVT的总体发病率为14.5%（62/429），胸椎骨折患者术前发生率较高（24.6%），腰椎骨折为11.0%。他们还发现下肢肌力<3级、从损伤到手术时间>3d和D-二聚体>1.81mg/L是术前DVT形成的危险因素。Ma等对2432例脊柱骨折患者术前进行超声检查，其中108例（4.4%）患者术前发生DVT。Lv等对665例胸腰椎骨折患者行超声检查发现，术前99例（15.1%，99/655）发生DVT。

术后发生DVT     李斌等对胸腰段脊柱骨折患者术后DVT形成危险因素的研究发现，47%（64/146）的患者术后发生了DVT，他们认为输血、ASIA分级A级、D-二聚体>1.6mg/L以及未进行间歇性充气加压治疗是术后DVT形成的危险因素。Yamasaki等的研究中，101例脊柱骨折患者有5例（5.0%）在术后发生DVT，与Lv等的研究结果5.3%（35/655）相近，Lv等发现，D-二聚体升高、延迟手术干预、手术时间长和失血量大是DVT形成的危险因素。

治疗及干预措施      Cloney等研究发现，与所有脊柱手术的患者相比，脊柱骨折的患者更需要尽早采取化学预防性抗凝治疗。邵露露等建议，对胸腰椎骨折术后患者采取基本预防、物理预防、药物预防等综合预防措施。Wang等研究发现，尽管对高能量损伤所致胸腰椎骨折患者入院即行机械预防和化学预防，术后DVT的发生率仍高达18.9%（101/534），他们发现，高龄、下肢运动能力下降、输血、卧床时间长、纤维蛋白原和D-二聚体升高是DVT的危险因素。Hamidi等研究发现，在脊柱创伤患者中，48h内使用低分子肝素可显著降低DVT发生率，并且不会增加出血的风险，建议尽早使用低分子肝素预防DVT形成。Hamidi等发现，口服抗凝药物比低分子肝素预防DVT形成的效果更显著。综上所述，脊柱骨折患者在围手术期DVT的发生率较高，这可能与脊柱骨折后需制动卧床，导致下肢深静脉回流速度减慢，使血液处于黏稠、高凝状态有关。对于骨折患者，应积极采取预防措施，建议采用机械预防和化学预防联合预防DVT的形成。

颈椎病围手术期DVT

术前发生DVT      目前国内外尚缺乏有关颈椎病术前发生DVT的相关研究，Yamada等的研究中共289例颈椎病患者，其中3例（1%）在围手术期出现DVT，均为女性患者，他们认为女性和快速进展型脊髓病是颈椎手术围手术期DVT发生的高危因素。

术后发生DVT       余鹏等对559例颈椎前路手术早期并发症的研究中发现，术后5例（0.9%）发生DVT，其中1例栓子脱落出现PE而死亡。Wewel等的研究中纳入72例行颈椎减压融合术治疗的患者，术后DVT的发生率为1.4%。Boniello等报告，3796例行颈椎手术的患者，术后DVT发生率为0.9%。Witiw等纳入50998例行颈椎后路椎间孔切开术或颈椎前路椎间盘切除减压椎间融合术的患者，术后DVT的发生率为1.3%。曾志远等对155例颈部脊髓损伤患者围手术期并发症的研究中发现，10例（6.5%）术后发生DVT，这可能与颈脊髓损伤常会致双下肢不同程度截瘫、卧床制动状态、肌肉动静态收缩丧失及下肢静脉回流障碍有关。

治疗及干预措施       曾志远等建议对长期卧床患者，围手术期积极应用低分子肝素预防DVT的发生。Yamada等建议颈椎病患者，在围手术期应采用间歇性充气加压治疗和弹力袜治疗预防DVT。有关下腔静脉滤器的使用存在争议，Makary等认为，脊柱手术患者在围手术期置入下腔静脉滤器，可出现相对较低的PE发生率（1.1%，4/380），以及较低的并发症发生率（1.1%）。而Woodward等研究发现，下腔静脉滤器置入的患者相关并发症发生率为11%，DVT发生率是非置入患者的3倍，因此他们建议，不宜常规使用预防性下腔静脉滤器。Tritschler等也建议，应避免使用下腔静脉滤器，除非急性静脉血栓栓塞绝对禁忌抗凝者。综上所述，颈椎病围手术期DVT的发生率相对较低，但伴有颈脊髓损伤的患者DVT的发生率相对较高，这可能与颈脊髓损伤患者常会双下肢不同程度截瘫，下肢处于卧床制动状态，肌肉动静态收缩丧失及下肢静脉回流障碍有关，建议尽早采取机械预防和化学预防DVT的发生，不建议使用下腔静脉滤器。

总结与展望

脊柱围手术期DVT的发生率及诊治存在差异，颈椎病患者DVT发生率相对较低，腰椎退行手术及脊柱骨折患者DVT发生率相对较高。诊断首选彩色多普勒超声检查：敏感性、特异性均较高。临床上每例患者的基本情况都有所不同，所采用的治疗措施也有所差异，脊柱外科医生应根据患者围手术期DVT形成的危险因素进行评估分层处理，低风险患者不进行抗凝治疗或进行物理抗凝治疗；中风险患者常规使用物理抗凝治疗；高风险患者使用物理抗凝治疗联合化学抗凝治疗。不建议使用下腔静脉滤器。随着对脊柱外科围手术期DVT研究的不断深入，相信在未来会提供更有针对性的方案，降低其发生率及相关并发症，从而提高治疗满意度。

来源：中国矫形外科杂志2025年3月第33卷第5期

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