围术期肺保护管理策略是目前能够有效减少术后肺不张、呼吸衰竭等严重肺部并发症发生率的重要举措。关于急诊手术患者围术期肺保护管理,一起来看《急诊手术患者围术期肺保护管理策略的专家共识(2024 版)》有何推荐?
术前管理
推荐意见1:术前应评估急诊手术患者术后肺部并发症(PPCs)的发生风险,以识别相关高危因素。(证据等级:B)
推荐意见2:应实施以气道保护为核心的麻醉前处理,并优化急诊手术患者的通气及氧合状态。(证据等级:A)
推荐意见3:麻醉诱导前可采用胃部超声评估患者残余胃内容物含量及性质,并对胃窦进行分级以评估反流风险。(证据等级:B)
推荐意见4:急诊手术患者全身麻醉诱导期间应采用30°头高位或反Trendelenburg 体位;对已发生反流的患者,推荐采用头低位,以降低误吸风险。(证据等级:B)
推荐意见5:疑似或确诊饱胃的急诊患者在全身麻醉诱导时,以30 N 的力向后压迫环状软骨,并联合头高脚低位,可有效降低患者食管前后径以预防反流误吸。(证据等级:C)
推荐意见6:应选择型号合适的面罩并确保回路无泄漏,使用8 L/min 纯氧平静呼吸 3~5 min 或深呼吸1.5 min;如无禁忌,建议取头高脚低位行无创正压通气;对反流误吸高风险的患者,在保证充分预氧合的基础上,应避免正压通气。(证据等级:B)
推荐意见7:如条件允许,可在快速顺序诱导预氧合过程中使用经鼻高流量氧疗(HFNC);对气道保护性反射差、反流误吸风险高的患者,应谨慎使用HFNC。(证据等级:B)
推荐意见8:使用短效肌松药琥珀胆碱或罗库溴铵进行快速顺序诱导。(证据等级:A)
术中管理
推荐意见9:强烈推荐术中采用小潮气量机械通气,以降低呼吸机相关性肺损伤的风险,建议潮气量为6~8 ml/kg(理想体质量);建议同时联合使用 PEEP 及周期性肺复张等肺开放策略,降低术后肺不张的发生率。(证据等级:B)
推荐意见10:围术期应个体化滴定 PEEP。如无法实施,应将基础 PEEP 值设置为 5 cmH2O,不建议采用呼气末零压(ZEEP)通气。(证据等级:B)
推荐意见11:在严密监测血流动力学和 SpO2 下,急诊手术患者在全身麻醉术中应进行周期性肺复张,建议采取“30-30-30”原则,即每间隔30 min 进行控制性膨肺(30 cmH2O)通气30 s。如条件允许,可采取呼吸机驱动的肺复张,或采用便携超声、电阻抗断层扫描等可视化技术指导肺复张。(证据等级:B)
推荐意见12:在无特殊情况下,双肺通气FiO2最好维持30% ~40%,推荐急诊手术患者起始FiO2不超过40%,但应确保SpO2 维持95%以上;若难以维持满意的SpO2,应逐渐增加FiO2,直至必要时使用纯氧吸入。(证据等级:B)
推荐意见13:急诊手术患者实施肺开放策略及个体化 PEEP 滴定前,建议先采用经胸超声评估心脏功能及容量状态,以免实施肺开放策略时影响心排血量并致显著血流动力学变化。肺复张及PEEP滴定期间应持续密切监测血流动力学和 SpO2,必要时应及时终止。(证据等级:B)
术后管理
推荐意见14:如无禁忌,推荐术后常规使用肌松药拮抗剂。睁眼、握力及指令动作虽可作为气管拔管依据,但并不充分。有条件者,应当常规监测肌松水平直至TOFr≥0.9。(证据等级:A)
推荐意见15:氧合稳定时(SpO2 ≥94%),患者麻醉苏醒时应保持FiO2≤40%,以避免高FiO2 诱发的肺不张。气管拔管后可采用鼻导管吸氧,起始流量为2 L /min,直至SpO2 ≥94%。(证据等级:C)
推荐意见16:如无禁忌,麻醉苏醒期患者头部应抬高≥30°。应在深镇静状态下行气道吸引,应避免在气管拔管前即刻或同时行气道吸引,以免促进肺部塌陷,降低氧储备。(证据等级:C)
推荐意见17:接受急诊手术的高危和∕或肥胖患者在术后应转入ICU 进一步治疗,并在气管拔管后预防性使用HFNC 以降低低氧血症、二次气管插管及肺部感染的发生率。(证据等级:B)
推荐意见18:急诊手术患者术后转运过程中必须具备相应的监护条件,应使用监护仪持续监测患者呼吸循环状态,负责转运的麻醉医师应严密监测患者并提高警觉。(证据等级:B)
特殊急诊患者
推荐意见19:对脓毒症诱发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的急诊手术患者进行机械通气时,建议设定潮气量为6 ml∕kg、平台压上限为30 cmH2O。对中到重度ARDS[PaO2/FiO2≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]患者,推荐使用较高的PEEP。(证据等级:B,
推荐意见20:急诊胸外科患者在双腔气管导管插管后、摆放体位后,应采用纤维支气管镜进行气管导管定位;单肺或双肺通气时应实施小潮气量通气,并设置相应PEEP 实施肺复张策略。(证据等级:B)
推荐意见21:急诊颅脑创伤患者入室后应维持头部抬高30°,以降低颅内压。对格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8 分的患者,应尽快行气管插管。不建议采取过度通气策略,应维持PaCO2 33 ~ 38 mmHg、PaO2 80~120 mmHg。对颅内压显著升高的患者,不推荐常规施加PEEP 及肺开放策略。(证据等级:B)
推荐意见22:急诊腹腔镜手术患者应采用小潮气量通气(6~8 ml∕kg),初始PEEP 为5 cmH2O,初始FiO2 40%(维持SpO2≥94%);建立气腹后应进行肺复张并个体化滴定PEEP,可适度提高呼吸频率以增加CO2 排出;对头低脚高位(Trendelenburg 体位)下气道峰压持续增高的患者,可降低倾斜度并行压力控制通气,可将I :E 设置为1 :1。(证据等级:B)
来源:中国医师协会麻醉学医师分会,中国心胸血管麻醉学会胸科麻醉分会,中国心胸血管麻醉学会麻醉与身心医学分会. 急诊手术患者围术期肺保护管理策略的专家共识(2024版)[J]. 中华麻醉学杂志,2025,45(01):31-41.
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