作者：李源，向阳，国家妇产疾病临床医学研究中心 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院妇产科
子宫颈癌是女性第四常见的恶性肿瘤，手术治疗是早期患者的主要治疗方式。广泛性子宫切除术（radical hysterectomy，RH）及盆腔淋巴结切除术是早期子宫颈癌的标准治疗模式。随着对宫旁解剖的深入理解和手术器械的进步，RH逐渐成为标准化、程序化的解剖性手术。掌握关键解剖是妇科肿瘤医生提高手术质量并改善患者预后的重要前提。
1 RH的历史发展
1895年John Clark为子宫颈癌患者施行第一例开腹RH，开启了手术治疗子宫颈癌的序幕。1898年Wertheim开始将此手术发展成广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除+宫旁组织切除（Wertheim手术），并在1911年出版专著报告了500例患者的治疗结局。1919年，Latzko和Schiffmann通过“直肠侧间隙”及“膀胱侧间隙”将宫旁组织划分为三部分：主韧带、子宫骶韧带、宫旁组织。1921年Okabayashi进一步将“宫旁组织”分为膀胱子宫颈韧带前叶及后叶。之后Meigs对Wertheim手术进行改良，扩大了宫旁组织切除的范围并常规行盆腔淋巴结切除术，并在1945年报道了手术治疗Ⅰ期患者获得89.7%的5年生存率，Ⅱ期患者获得63%的5年生存率，建立了较为系统的子宫颈癌根治术式（Meigs手术）。1974年，美国3位学者共同提出子宫颈癌手术的Piver-Rutledge-Smith分型，简称Piver分型。2008年，法国Querleu和美国Morrow共同发表子宫颈癌广泛性手术的 Querleu-Morrow分型方法（简称Q-M分型），成为RH的国际标准，在临床广泛应用［1］。
2 RH的分型
2.1 Piver分型 1974年提出的Piver分型包含5种手术类型及范围，以子宫动脉的处理位置、输尿管的游离程度、主骶韧带的切除宽度以及阴道的切除长度为分型标准。Piver分型对子宫颈癌根治性手术进行了规范，具有重要的里程碑意义。但是Piver分型也存在一些不足：没有提及解剖学标志或临床解剖学术语，过长的阴道切除可能影响术后生活质量，难以精确估计主骶韧带切除宽度，未涉及保留神经及不同手术入路。
2.2 Q-M分型 2008年提出的Q-M分型以盆腔器官、血管及神经等固定解剖结构作为标志，切除范围更加精准，2011年Cibula等对Q-M分型进一步细化补充，建议采用三维解剖层面定义切除范围，提高了可操作性。2017年Q-M分型重新修订并纳入指南，成为当前子宫颈癌RH的通用标准。
Q-M分型将RH分为4型，其中B、C、D型又区分为B1、B2、C1、C2、D1、D2亚型，加上A型共7个亚型。A型手术类似筋膜外子宫切除术，在子宫颈和输尿管之间切断子宫韧带，保证子宫颈的完整切除。B型手术对应改良RH，其中B2型手术包括宫旁淋巴结切除。C型手术对应RH：在起始部切断子宫动脉，完全游离输尿管子宫颈段，在髂内血管内侧切除侧方宫旁组织，腹侧宫旁的膀胱子宫颈韧带切除至膀胱，而背侧宫旁的子宫骶韧带切除至直肠。根据是否保留盆腔自主神经，又分为C1型（保留神经）及C2型（不保留神经）。D型手术属于超RH，手术范围要求切除达侧盆壁［1-2］。
3 RH的关键解剖
3.1 子宫颈周围间隙 解剖学上的间隙是指两个独立筋膜包绕，充满疏松结缔组织的区域。女性盆腔的无血管间隙可以分为手术性和解剖性，手术性间隙不需要存在独立的筋膜。子宫颈周围存在多个潜在的间隙，包括侧方的膀胱侧间隙、直肠侧间隙，腹侧的膀胱子宫颈间隙、膀胱阴道间隙，背侧的阴道直肠间隙等［3-4］。
3.1.1 膀胱侧间隙 位于膀胱侧窝腹膜的下方，此间隙对RH切除足够的主韧带十分重要。其头侧界限是主韧带尾侧和子宫动脉，尾侧是耻骨上支和闭孔内筋膜，腹侧是膀胱侧窝腹膜，背侧是肛提肌，内侧是部分膀胱侧壁及膀胱子宫颈阴道韧带外侧叶，外侧是侧脐韧带及其系膜。
3.1.2 直肠侧间隙 直肠侧间隙位于主韧带头侧及子宫骶韧带外侧，是由主韧带、子宫骶韧带和髂内血管围成的三角形，间隙内有输尿管和腹下神经丛等穿过。其头侧解剖界限是骶尾骨，尾侧是主韧带，腹侧是直肠侧窝腹膜，背侧是肛提肌，内侧是子宫骶韧带，外侧是髂内血管。输尿管及其系膜将直肠侧间隙分为内侧的冈林（Okabayashi）间隙和外侧的拉氏（Latzko）间隙。
3.1.2.1 拉氏间隙 其各个界限分别为：外侧是盆腔壁筋膜、髂内动脉和梨状肌；内侧是输尿管和输尿管系膜及腹下神经；头侧是骶前筋膜和骶骨；尾侧是主韧带（包含子宫深静脉和盆腔内脏神经的侧方宫旁组织）；腹侧是腹膜层；背侧是盆底。打开拉氏直肠侧间隙是RH的关键步骤，可充分显露髂内血管、内脏神经和淋巴结，找到子宫深静脉的走行。
3.1.2.2 冈林间隙 其各个界限分别为：外侧是输尿管及系膜、腹下神经和拉氏间隙内侧；内侧是直肠固有筋膜、直肠外侧韧带和直肠侧壁；头侧是骶骨；尾侧是主韧带（侧方宫旁的血管及结缔组织）；腹侧是输尿管上的腹膜层；背侧是盆底。
3.1.3 膀胱子宫颈间隙及膀胱阴道间隙 膀胱子宫颈间隙位于膀胱三角区和子宫颈之间，其上界为膀胱子宫腹膜反折，下界为阴道上中隔，两侧为膀胱子宫颈阴道韧带膝上部的内侧叶。膀胱阴道间隙可以看作是膀胱子宫颈间隙的向下延续，上界为阴道上中隔，下达泌尿生殖隔，前壁有膀胱后壁及尿道。
3.1.4 阴道直肠间隙 位于直肠子宫陷凹下方。顶为直肠子宫陷凹底部的腹膜，底部为肛提肌纤维，前部为阴道后筋膜，后部为直肠前筋膜，两侧为子宫骶韧带和直肠外侧韧带。
3.2 子宫颈周围韧带 子宫颈的3对韧带将子宫颈固定在盆腔中央并分隔出间隙，成为RH的解剖基础。
3.2.1 主韧带 主韧带横行于子宫颈两侧及骨盆壁之间，其上部为血管部，由血管及疏松结缔组织组成，下部为索状部，富含纤维及神经等，盆腔自主神经穿行其中。主韧带上部将宫旁间隙分为膀胱侧间隙及直肠侧间隙。
3.2.2 子宫骶韧带 子宫骶韧带是盆腔腹膜的后外侧增厚形成的一对结构，骑跨于直肠子宫陷凹后部。起自子宫颈的侧后方，绕至直肠前外侧，止于第2～4骶椎的骨膜。分隔阴道直肠间隙与直肠侧间隙。
3.2.3 膀胱子宫颈阴道韧带 膀胱子宫颈阴道韧带为血管结缔组织束，其两端分别附着于膀胱侧后壁、子宫颈侧壁和阴道前外侧壁，含有较为丰富的血管，分为浅层和深层（称为前叶和后叶），两层之间有输尿管子宫颈段通过。膀胱子宫颈韧带前后叶包绕输尿管形成所谓“输尿管隧道”，在切断子宫动脉输尿管营养支后，向内上方牵拉子宫动脉，保持输尿管张力的情况下可找到膀胱子宫颈韧带前叶下方间隙（输尿管隧道入口）。在找到正确系膜间隙平面后，依次离断膀胱子宫颈韧带穿行血管，可实现输尿管的“无血”分离。
Q-M分型淡化韧带的概念，以具体解剖结构作为宫旁组织切除的标志，使用了国际解剖学术语进行描述：（1）侧方宫旁组织，其内包含子宫-子宫颈血管及部分宫旁淋巴结，对应传统解剖学上的主韧带。（2）腹侧宫旁组织，子宫膀胱间的血管脂肪组织，输尿管隧道走行其中，对应传统解剖学上的膀胱子宫颈阴道韧带。（3）背侧宫旁组织，子宫后侧方向背侧及尾侧走行的致密结缔组织，对应传统解剖学上的子宫骶韧带［5-6］。
3.3 RH的关键血管
3.3.1 子宫深静脉 子宫深静脉多位于侧方宫旁血管部的基底部，其腹侧是子宫动脉及子宫浅静脉，其下方为盆腔内脏神经，是RH中最为重要的解剖标志之一。子宫深静脉主要汇集子宫体部、子宫颈的静脉血，最后汇入髂内静脉，沿途接受来自膀胱的静脉属支汇入，形成树根一样的结构。子宫深静脉常不止一支，可能存在多支多向等解剖变异，处理不当可能导致一定量的术中出血，影响术野，盲目电凝止血可能引发副损伤。我们建议在开腹手术中可以进行缝扎，如使用百克钳凝切时要避免过于贴近髂内静脉主干，警惕断端脱痂出血，在
3.3.2 膀胱中静脉及膀胱下静脉 膀胱中静脉及膀胱下静脉位于膀胱子宫颈韧带后叶头侧部分，汇集来自膀胱的静脉血，汇入子宫深静脉，数量并不恒定，可互相交通形成静脉网。在处理膀胱子宫颈韧带前叶打开输尿管隧道后，将输尿管向外侧牵拉，仔细分离后叶的结缔组织，在阴道旁间隙的外侧可以找到膀胱中静脉。将其结扎离断后，可以在其下方找到平行走行的膀胱下静脉，离断结扎后方可将膀胱完全从子宫颈及阴道上段游离，进而切除足够长度的阴道。
3.4 盆腔自主神经 盆腔自主神经由腹下神经（交感神经）、盆腔内脏神经（副交感神经）及两者交汇后形成的下腹下神经丛（又称盆丛）组成。起自胸12至腰2的交感神经的上腹下神经，于骶岬处汇聚成束形成腹下神经丛，包绕直肠系膜，于子宫骶韧带外侧缘沿输尿管下潜行，直至与来自第2～4对骶神经的盆腔内脏神经汇合形成下腹下丛。下腹下丛又分为直肠丛、膀胱丛、输尿管丛及子宫阴道丛，膀胱支中的交感神经和副交感神经分别支配膀胱括约肌和逼尿肌，起到控尿作用。副交感神经的损伤可引起膀胱压力敏感性下降，导致尿潴留；交感神经损伤可使膀胱顺应性降低、膀胱颈关闭功能不全，进而导致尿失禁。
术中正确识别解剖标志和精细解剖是C1型手术保留盆腔自主神经的关键：在分离输尿管板及游离子宫骶韧带时注意保留外侧腹下神经丛；凝断子宫深静脉根部时警惕下方盆腔内脏神经损伤；凝断膀胱子宫颈韧带后叶膀胱中下静脉，进一步推离膀胱及分离阴道旁组织时应避免损伤下腹下丛膀胱支，以达仅切断“十”字交叉内侧子宫支、保留“T”字盆腔自主神经的效果。
4 广泛性子宫切除术的主要步骤
RH（C型）要求切除全部的子宫主韧带、子宫骶韧带、膀胱子宫颈阴道韧带、及阴道上1/4~1/3和相应的阴道旁组织。因此，按照上述间隙充分地显露各个韧带、血管及神经结构，正确地处理输尿管隧道，方可安全、充分地进行手术切除。可按照以下顺序进行。
4.1 分离宫旁间隙，处理主韧带 沿髂内动脉内侧钝锐性分离膀胱侧间隙；沿输尿管外侧缘向髂内血管分离疏松的结缔组织，打开拉氏间隙。找到子宫动脉、子宫浅静脉及子宫深静脉所在平面，进一步裸化子宫血管，逐条结扎处理。
4.2 松解输尿管板 充分裸化子宫动脉，沿阔韧带后叶疏松处剥离输尿管及其下方系膜（又称输尿管板）。上提子宫动脉同时下压输尿管，显露子宫动脉输尿管营养支后离断（约2~4支）。上翻子宫动脉断端，分离至输尿管隧道入口处。
4.3 分离膀胱子宫颈阴道间隙，处理膀胱子宫颈韧带 打开子宫膀胱腹膜反折，从中央向两侧
下推膀胱直至膀胱子宫颈韧带后叶水平。以“打坎儿井”的方式下推子宫下段两侧稍致密的结缔组织。
充分打深打宽膀胱阴道间隙。分离膀胱子宫颈韧带前叶周围结缔组织，离断膀胱子宫颈韧带前叶的膀胱上静脉，进一步游离下推输尿管。闭合并切断膀胱中静脉及膀胱下静脉以离断膀胱子宫颈韧带后叶，彻底游离膀胱和双侧输尿管。
4.4 分离阴道直肠间隙，处理子宫骶韧带 打开直肠阴道间隙，游离直肠。沿间隙向两侧游离阴道旁组织。避免过于远离直肠导致阴道壁静脉出血。处理子宫骶韧带时注意保留腹下神经及下腹下丛（C1型）。
综上所述，对盆腔精细解剖不断地探索及理解，为规范化地实施RH奠定了基础。通过间隙、韧带、血管、神经等结构清晰地辨认和解剖，有助于安全且充分地切除，达到改善手术结局、降低围术期并发症的目的。
参考文献略。
来源：李源，向阳.广泛性子宫切除术的关键解剖［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(1)：37-39.
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