作者：广东医科大学肇庆市第一人民医院脊柱外科    任耀民

经非手术治疗无效的颈椎病一般选择手术治疗，颈椎前路是常用术式，例如颈椎前路椎间盘切除融合术（ACDF）、颈椎前路椎体次全切融合术（AC-CF）、颈椎前路人工椎间盘置换术（CTDR）等。吞咽困难是颈椎前路手术术后常见的并发症，但临床对于颈椎前路手术术后吞咽困难的定义还没有达成统一，其评估标准仍存在争议，且其影像学检测的假阳性率较高。目前，大多学者现仍选择由Bazaz于2002年首次提出的Bazaz吞咽困难评估表作为诊断依据，此表将吞咽困难严重程度大致分为无、轻度、中度、重度，并以患者进食液体或固体食物的难易程度作为评估内容。本文对颈椎前路术后吞咽困难的影响因素与预防进行综述，以期为临床医师对颈椎前路手术术后吞咽困难的诊治提供参考。

颈椎前路手术术后吞咽困难的影响因素

内置物因素    颈椎前路手术治疗颈椎病时，椎体前缘放置的钛板无论厚度如何，均会不可避免地干扰椎前软组织。钛板的存在使原本空间有限的椎前间隙变得更加狭窄，导致钛板与椎前软组织摩擦，从而发生术后吞咽困难，甚至发生食管瘘。Chenetal研究显示，颈椎前路钛板联合融合器治疗颈椎疾病的术后吞咽困难发生率与钛板厚度呈正相关，钛板厚度越厚，患者术后吞咽困难的发生率越高。Vaishnavetal研究认为，与零切迹椎间融合术相比，钛板联合融合器治疗颈椎病虽显露的手术范围更大，但食管牵拉时间更长，术后更易诱发吞咽困难。零切迹椎间融合器是一种新型的一体化内固定装置，其可完全置于椎间隙内，避免了与椎前软组织的摩擦，减少了术后吞咽困难等相关并发症的发生。因此，笔者认为，零切迹椎间融合器的使用能减少内置物对椎前软组织产生的不良影响，从而降低术后吞咽困难的发生率。

病变节段位置     由于下颌骨的阻挡作用，上颈椎椎间隙的显露尤其困难，需要牵拉椎前软组织才能给术者提供较理想的操作空间，但过度牵拉椎前软组织会导致术后椎前软组织的肿胀及炎症的发生。Reinardetal通过Logistic回归分析发现，C3～4、C4～5节段手术术后吞咽困难的发生风险比下颈椎手术增加了4倍，其认为越靠近上颈椎的颈椎手术，术中操作空间越小，过度牵拉术易造成椎前软组织损伤。若颈椎前路手术损伤椎体附近的迷走神经及其分支时，术后发生的吞咽困难或发声障碍等并发症在短期内将难以缓解。因此，术前要做好充分准备，如制定完善的手术计划及指导患者进行气管、食管的推移训练，术中仔细分离并不可过度牵拉椎前软组织以免损伤神经，必要时可延长切口减少皮肤张力。另外，临床中单纯的椎前软组织肿胀较常见，但一般可在术后72h内自行缓解，稍长的也可在3个月内缓解，考虑与术后持续性的吞咽困难关系不大。

颈部手术史     既往有甲状腺或颈椎手术史的患者，颈椎病术后更易发生吞咽困难。Wongetal回顾性研究发现，颈部有手术史的患者，椎前软组织的粘连会比较严重，甚至已形成了局部瘢痕组织，术中分离椎前间隙时需花费更长时间，且更易损伤周围神经和血管。若术中止血不彻底，会导致术后椎前间隙血肿，进而可能压迫食管造成吞咽困难。行颈椎翻修术时，因既往颈椎手术已致椎前软组织解剖不清和椎体前缘骨赘增生，故会导致手术时间延长、牵拉力度过大、术中出血量增多，这些因素均可能引起术后吞咽困难的发生。

手术节段数     多节段颈椎前路手术术后吞咽困难发生率比单节段颈椎前路手术高。Xueetal通过一项2年随访的研究发现，与单节段颈椎前路手术相比，多节段颈椎前路手术，特别是已累及上颈椎节段时，术中需分离并暴露、牵拉的椎前软组织更多，所需手术时间更长，术中出血量更多，引起术后吞咽困难的发生率更高。Zhouetal也持相同观点，其认为3个及以上节段的颈椎前路手术术后出现吞咽困难的风险比单节段手术高4倍，主要原因是多节段手术的手术时间更长、术后形成的瘢痕组织更多。因此，笔者认为，与单节段颈椎前路手术相比，多节段术区暴露范围更大，术中操作时间更长，操作难度更大，术后吞咽困难的发生率也更高。

患者自身因素    性别和年龄Lietal研究发现，不同性别患者的术后早期吞咽困难发生率比较差异无统计学意义，术后2个月吞咽困难发生率女性显著高于男性，考虑可能与颈部平均周径男性大于女性有关，这就意味着男性椎前间隙空间相对较大。Yewetal研究发现，鉴于颈部的解剖特点和不同性别患者吞咽过程的差异，女性颈椎前路手术术后吞咽困难的发生率更高。Ohbaetal持相反观点，其认为性别与术后吞咽困难发生的关系不大，但年龄却是一个隐藏的影响因素，当年龄增长，颈椎发生退行性改变后，颈椎生理曲度消失甚至颈椎反弓，进而导致颈椎前路手术术后持续出现吞咽困难。Nagoshietal研究发现，＞60岁的老年患者颈椎的解剖结构和生理因素发生了变化，当这些患者接受颈椎前路手术时，术后吞咽困难的发生率比中青年患者更高，而且老年患者因有较多基础疾病，术后吞咽困难的康复时间更长。因此，笔者认为，女性或年龄＞60岁均是颈椎前路手术术后吞咽困难发生的重要影响因素。

吸烟  吸烟是一种潜在的危险因素，可能对术后吞咽困难产生影响。Fisahnetal研究发现，吸烟本身或吸烟引起的慢性阻塞性肺疾病可能引起局部血液循环障碍或膨胀的肺组织直接压迫食管下端，从而导致颈椎前路手术术后发生吞咽困难。Khalidetal认为，长期吸烟者颈椎前路手术术后易发生吞咽困难，这是由于长期吸烟者口咽部和食管处的刺激性分泌物较多，从而引起局部黏膜粘连。虽然吸烟已被证实会对呼吸系统产生不良影响，但目前仍没有一项长期随访研究表明吸烟确实会促进术后吞咽困难的发生。因此，笔者认为，吸烟可能是颈椎前路手术术后吞咽困难发生的影响因素。

精神因素  罹患抑郁症、焦虑症等精神障碍的患者颈椎前路手术术后可能会出现“假性吞咽困难”，即食管和周围软组织没有明显水肿，但患者主观认为手术会影响吞咽功能，而且精神障碍患者的术后依从性较差，缺乏有效的术后康复锻炼会使术后短期吞咽困难发展为慢性吞咽困难。此外，术前药物滥用对术后吞咽困难的影响不容忽视。Snyderetal研究认为，日常大剂量使用阿片类药物或对阿片类药物有成瘾性的患者，术后吞咽困难的发生率更高，考虑原因可能是阿片类药物会影响胃肠道消化功能，特别是累及食管下括约肌时引起胃肠道蠕动功能受限。因此，笔者认为，怀疑有精神障碍的患者行颈椎手术前应进行精神科相关检查，以评估患者是否适合颈椎前路手术的治疗。

慢性疾病   高血压及糖尿病易引起血管、迷走神经及其分支病变，进而导致血管粥样硬化，神经根敏感度降低，术后切口愈合缓慢甚至发生感染，使颈椎前路手术术后吞咽困难发生的风险增高。肥胖（体重指数≥28kg／m2）患者椎前软组织周围的脂肪层较厚，颈椎前路手术暴露术区的时间需更长且牵拉软组织的力度更大，导致食管长时间处于牵拉状态，从而引起术后椎前软组织肿胀严重，术后吞咽困难发生率明显增高。若颈椎病患者长期存在食管功能障碍，并且术前食管不适症状没有完全缓解或患者自身敏感度降低，颈椎前路手术术后吞咽困难的症状可能会进一步加重，甚至持续不缓解。Okanoetal发现，颈椎功能障碍指数评分较高的颈椎病患者，颈椎前路手术术后吞咽困难的发生率比普通患者更高。因此，笔者认为，高血压、糖尿病、肥胖、长期存在吞咽障碍等慢性疾病是颈椎前路手术术后吞咽困难发生不可忽略的影响因素。

麻醉  Parketal研究认为，术后吞咽困难并不是颈椎前路手术所特有的，此并发症在颈椎后路手术中也会出现，所以，麻醉因素可能是经常被忽略的影响因素。Grassoetal前瞻性研究发现，气管插管的袖带压力维持在2.67kpa左右和术中采用动态牵引器可减少对食管的暴力牵拉，可减少术后早期吞咽困难的发生。当麻醉时间过长、气管插管套管直径过大及袖带压力过高时，咽喉部的神经及肌肉群体都会直接或间接受到压迫或牵拉而受损，食管黏膜血运也会受到影响，这导致术后吞咽困难发生率增加。因此，笔者认为，术中良好的麻醉条件可降低或避免颈椎前路手术术后吞咽困难的发生。

术中药物的使用   重组人形态蛋白-2（RHBMP-2）具有良好的成骨活性，可作为髂骨植骨的替代或补充，避免了做切口取骨导致的髂骨供区疼痛或皮肤感染，但RHBMP-2引起的颈椎前路手术术后吞咽困难等潜在并发症应引起我们的注意。Bellamyetal研究发现，与未使用RHBMP-2的患者相比，颈椎前路手术术中使用RHBMP-2的患者术后更易发生吞咽困难。研究显示，使用适量类固醇药物可能会减轻颈椎前路手术椎前软组织的水肿，减少对食管的压迫，降低术后早期吞咽困难的发生率。Dahaputeetal研究发现，与非激素治疗组相比，激素治疗组椎前软组织面积更小、术后吞咽困难发生率更低，故其认为类固醇药物可以抑制椎前软组织局部炎症反应。但激素剂量及其导致的并发症是应引起重视的潜在问题。因此，在颈椎前路手术前，临床医师可以根据患者的身体状况选择合适剂量的激素进行治疗，在保证激素治疗效果的前提下最大限度地降低术后吞咽困难并发症的发生率。

吞咽困难的预防措施

尽管大多数颈椎前路手术术后吞咽困难都是一过性的，但术前或术中的预防措施可最大限度减少术后吞咽困难的发生，具体措施如下：①对于行颈椎前路手术的患者，特别是有颈部手术史的患者，建议术前进行食管推移练习，使患者能提前适应术后食管的不适。②对于行单节段或连续双节段的颈椎前路手术的患者，建议使用零切迹椎间融合器，以避免钛板对椎前软组织的干扰或压迫。③术中麻醉医师需选择合适的气管插管套管，并将气管插管袖带压力维持在2.67kpa左右，以免压迫食管。④术者应根据患者个人情况做好充分的手术准备，术中控制手术时间、减少出血及严格止血、禁止暴力分离椎前间隙、恰当使用动态牵引器和减少长时间牵拉食管。⑤术区可适当注射类固醇药物及尽量减少RHBMP-2的使用。⑥若患者存在精神疾病，术前应与患者家属做好相关沟通，并请精神科医师会诊，充分了解患者是否有自杀史或药物滥用史，以评估患者的精神状态是否会对颈椎前路手术术后的康复造成影响。⑦高血压或糖尿病患者术前应控制血压和血糖。⑧若患者有长期吸烟史，建议术前戒烟１个月以上或至少2周。

总结和展望

吞咽困难是颈椎前路手术术后常见的并发症，其发生机制仍不清楚，正确认识术后吞咽困难的影响因素对其预防和治疗极为重要。但颈椎前路手术术后吞咽困难的评估标准尚未达成统一，患者吞咽困难的敏感程度相差较大，导致患者早期不能得到有效治疗，从而影响患者康复进程。期待未来进一步完善颈椎前路手术术后吞咽困难的定义，尽快统一评估标准，开展大规模、多中心的前瞻性研究，以更科学地防治颈椎前路手术术后吞咽困难的发生。

来源：临床骨科杂志2025年2月第28卷第1期

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