心-肾-代谢综合征（CKM）是由美国心脏协会（AHA）于2023年提出的新概念，即由于心脏疾病、肾脏疾病、糖尿病和肥胖之间的病理生理相互作用导致的健康障碍。CKM与高血压之间存在复杂的相互影响，对于CKM合并高血压患者该如何管理？在第35届长城心脏病学大会（GW-ICC 2024）暨亚洲心脏大会（AHS 2024）上，来自河南省人民医院的刘敏教授带来了题为“心-肾-代谢综合征合并高血压的治疗”的精彩报告，详细分享了CKM综合征合并高血压的流行病学特点、发病机制以及治疗手段。
CKM综合征合并高血压的流行病学特点
高血压是全球心血管疾病和过早死亡最重要的且可改变的影响因素，全球范围内超一半的心血管疾病死亡可归因于收缩压升高，疾病负担沉重。高血压也与慢性肾脏病（CKD）密切相关，进一步增加了心血管疾病风险。CKD患者常发生夜间隐蔽性未控制高血压，并且与左心室肥厚和不良肾脏结局相关。
鉴于代谢疾病、CKD和心血管疾病在病理生理机制上相互影响和促进的“疾病联盟”状态，CKM综合征的概念被提出，旨在通过整合的视角深化理解并优化管理这些疾病。
CKM综合征对全球卫生系统构成了重大和不断升级的挑战，其中高血压造成的疾病负担最为严重。
CKM综合征合并高血压的发病机制
1. 肥胖-神经内分泌系统-高血压
√内脏肥胖激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与交感神经系统（SNS），导致醛固酮分泌增多，水钠潴留；
√肾脏周围脂肪增加可压迫肾脏引起钠重吸收增加，并促进RAAS激活。
2. 肥胖-炎症-高血压
√脂肪细胞的过度肥大可使细胞因缺氧而发生坏死，导致巨噬细胞浸润，分泌大量炎性细胞因子，进而引起全身代谢紊乱，血管壁功能障碍和结构损害，导致血压升高；
√炎症、代谢异常与高血压相互作用，造成肾脏和心血管系统的进一步损伤，加重高血压，形成恶性循环。
3.胰岛素抵抗-高血压
√胰岛素抵抗常伴有代偿性高胰岛素血症和高血糖，可损害血管内皮，造成血管壁硬化，进一步导致血压升高和心功能障碍，引发心血管疾病。
4. 脂质紊乱-高血压
√脂质紊乱同样可导致血管内皮功能障碍和血管收缩，造成血管壁硬化，进而导致血压升高。
CKM综合征合并高血压的降压治疗
1. 降压策略
CKM综合征可分为5个阶段（0期至4期），每个阶段的管理策略因患者疾病状态的不同而有所差异：
•0期：无CKM危险因素。
•1期：存在过度或已引起功能异常的肥胖，以生活方式干预为主。
•2期：存在代谢危险因素与CKD，需改变生活方式，采用均衡的低钠饮食，并根据需要使用药物治疗。血压控制目标为＜130/80mmHg。对于伴有蛋白尿的糖尿病患者和CKD患者，建议将RAAS抑制剂作为降压治疗的一部分，以进一步保护肾功能。
•3期：CKM合并亚临床CVD。对于出现亚临床心衰症状的患者，推荐应用新四联药物（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂[ARNI]/血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]/血管紧张素II受体拮抗剂[ARB]+β受体阻滞剂+盐皮质激素受体拮抗剂[MRA]+钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂[SGLT2i]）兼顾心肾保护作用。
•4期：CKM合并临床CVD。高血压患者血压管理的目标是＜130/80mmHg，并进行生活方式干预和药物治疗。对于CKD或糖尿病患者，优先考虑ACEI/ARB。针对顽固性高血压患者考虑甾体MRA。射血分数降低的心力衰竭患者（HFrEF）患者应避免使用钙通道阻滞剂（CCB）。非裔美国HFrEF患者在指南指导的新四联药物治疗后优先考虑肼屈嗪/异山梨醇。
2. 降压目标
•多数有糖尿病和心肾风险的患者目标血压为＜130/80mmHg，以降低ASCVD、心衰和CKD的发生风险。
•对于CKD患者或卒中高风险患者，建议目标血压为＜120/80mmHg。
•存在直立性低血压风险的虚弱患者或可受益于＞140/90mmHg的血压。
3. 降压治疗手段
（1）非药物治疗
生活方式管理是高血压治疗的重要手段之一，主要包括饮食干预、运动干预、减压干预、减重干预和戒烟限酒。
表1 高血压患者的非药物干预措施
（2）降压药物治疗
启动降压药物治疗的时机取决于包括血压水平在内的总体心血管风险。应根据患者的血压水平、心血管风险评估，患者合并症的严重程度、对治疗的耐受性等综合因素评估降压目标，合理使用药物。
常用的降压药物包括CCB、ACEI、ARB、噻嗪类（样）利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）。ARNI是新一类的常用降压药物。临床上需根据患者具体情况选择个体化的治疗方案。
√代谢综合征类型中以腹型肥胖合并血脂紊乱者血压控制较差，优先应用ACEI和ARB，尤适用于伴糖尿病或肥胖的患者；
√多数肥胖和糖尿病患者需要联合治疗才可充分控制血压，联合使用降压药时，应以ACEI或ARB为基础，首选联合CCB的降压方案；
√近年来研究显示，β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂对糖代谢、脂肪代谢都有不利影响，利尿药或β受体阻滞剂初始治疗时，应注意监测血糖，必要时调整降糖药物用量；
√无论是否合并糖尿病，有蛋白尿的CKD患者初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB;
√高血压合并稳定性冠心病的患者，CCB、RAAS抑制剂、β受体阻滞剂均有充分的证
据可以应用。
4. 其他药物的降压治疗
一项Meta分析纳入184项研究，探讨了SGLT2i和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）对2型糖尿病患者血压变化的影响。研究结果显示，SGLT2i和GLP-1RA可显著降低2型糖尿病患者的血压，使收缩压/舒张压分别降低4.3/2.3mmHg和2.9/0.9mmHg。
5. 中医药治疗
《中国高血压防治指南（2024年修订版）》首次将中医药治疗高血压列入治疗方法之一，体现了我国的高血压防控现状与人群特点，具有鲜明的中国特色。
表2 中医药在降压治疗中的应用
传统中医治疗高血压多采用辨证施治，一些经典方剂如天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、镇肝熄风汤、六味地黄丸、杞菊地黄丸及基于经验的现代组方也被广泛用于临床高血压治疗，这体现了中医整体观和个体化治疗的优势。
6. 器械治疗
现有研究结果已经证明了经皮去肾交感神经术（RDN）治疗高血压的有效性与安全性。RDN的原理是破坏肾脏交感传入和传出神经，以达到减弱肾脏和全身交感神经活性，从而降低血压的目的。同时，RDN可能对糖代谢和胰岛素水平产生一定影响，这也为未来RDN在CKD综合征治疗领域的应用带来了新的希望。
小结
•CKM综合征是高血压患者常见的伴随状态，两者相互影响。•CKM综合征需要多因素共同管理，肥胖是主要驱动因素，生活方式管理是基础。
•CKM综合征患者血压控制既要严格，也要兼顾治疗方案对代谢疾病的影响，以及心肾疾病风险的降低。
专家简介
刘敏 教授
河南省人民医院
博士生导师，主任医师
中国医师协会高血压专业委员会常务委员
中国高血压联盟第六届理事会常务理事
河南省医师协会高血压专业委员会主任委员
河南省高血压防治中心主任
河南省医学会高血压分会侯任主委
中国高血压达标中心河南联盟主任委员
河南省微循环学会高血压分会会长
中国老年医学学会高血压分会常务委员
海峡两岸医药卫生交流协会高血压专业委员会常委
中国心血管疾病高血压组质量控制专家组成员
河南省医学会全科医学分会常务委员
河南省医学科学普及学会心身同治专业委员会常务委员
中国高血压达标中心/中国高血压中心/高血压示范中心认证专家
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
