作者：陈功立，漆洪波，重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科；重庆医科大学第一附属医院
01血管结扎手术涉及的血管解剖
1.1 髂内动静脉 在骶髂关节前方，髂总动脉分为髂外动脉和髂内动脉（图1）。髂内动脉是骨盆内器官的主要血管供应，其在梨状肌上缘分为前后干，前干分支以脏支为主，支配盆腔脏器（如子宫动脉、膀胱上动脉、阴道动脉、直肠下动脉等），后干分支则以壁支为主，支配骨盆壁、盆腔及会阴肌肉等（如髂腰动脉、臀上动脉、臀下动脉等）。见图2。越往终末支，则其解剖变异越大，导致实际解剖中存在差异［2］。髂内静脉则与髂内动脉伴行，分为壁支和脏支，收纳骨盆、盆腔脏器回流。PPH中涉及此处的血管外科操作即为髂内动脉结扎术，此术结扎目标血管为髂内动脉前干，该术式一般不引起血管结扎后导致的盆腔脏器缺血，但较容易损伤此处毗邻的输尿管和髂内静脉，较少涉及髂内静脉的其他分支。
1.2 子宫动静脉 子宫动脉绝大多数是髂内动脉前干的分支，但其变异较大，起源于髂内动脉主干、臀下动脉及阴部内动脉等在文献中均有报道［3］。子宫动脉在子宫颈峡部水平分为上行支及下行支，且和输尿管形成交叉——“桥下流水”关系（图3），沿宫旁上行至子宫角转折向外，在输卵管下方卵巢前缘与卵巢动脉相吻合，下行分布至阴道上部和膀胱底，因此子宫具有非常丰富的血管吻合和侧支循环。而子宫静脉分为子宫深静脉和浅静脉，解剖变异巨大。PPH中涉及此处的血管外科操作即为子宫动脉结扎术，此术结扎目标血管为子宫动脉主干、子宫动脉上行支和子宫动脉下行支（经阴道或经腹），此术比较容易损伤输尿管和子宫静脉丛。临床中结扎子宫动脉主干及下行支并不多见。所以在涉及子宫动脉的产科止血技巧中我们更推荐安全且容易掌握的子宫动脉上行支结扎术。
1.3 卵巢动静脉 绝大多数卵巢动脉起源于腹主动脉，但亦存在起源于肾动脉、副肾动脉及肠系膜下动脉等变异［4］，卵巢动脉行走至输卵管下方卵巢前缘与子宫动脉上行支吻合。卵巢静脉与之伴行（图4），在妊娠状态下，此处血管往往怒张（图5）。PPH结扎卵巢子宫动脉吻合支目前存在争议［5］。但在子宫环形捆绑术中，应避免损伤此处怒张的血管。
02妊娠期与非妊娠期的解剖区别
妊娠期与非妊娠期解剖的区别主要体现在血管内径的变化、新生血管和输尿管与宫旁距离的变化。
2.1 血管内径增大，充盈更加明显甚至怒张 因妊娠子宫随着孕周的增长，子宫急剧增大，子宫血流量增加，同时母体心血管系统同时出现心输出量增加等生理性变化，血管因重构出现血管内径增加，同时由于子宫对盆腔的压迫，静脉回流受阻，子宫静脉丛、膀胱静脉丛及盆腔静脉丛常见为充盈甚至怒张状态（图6）。由于生理解剖右侧髂总动脉跨过左侧髂总静脉导致部分左侧髂总静脉受压，妊娠时压迫加重，导致左侧的卵巢静脉丛、子宫静脉丛及膀胱静脉丛怒张较右侧更为显著。
2.2 妊娠期新生血管增多 妊娠状态下，因子宫血流大量增加，导致新生血管增多，在瘢痕子宫以及前置胎盘病例中则更为显著（图7）。此时血管解剖会异于非妊娠状态，导致产科医生在处理此类新生血管存在困惑。
2.3 妊娠期输尿管在子宫颈峡部水平更靠近宫旁 在非妊娠状态，输尿管与子宫动脉交叉处距离宫旁的距离为1.5~4.5cm（平均2.5cm）［6］，这意味着在非妊娠状态下只要紧贴宫旁处理子宫动脉显得尤为安全，但是在妊娠状态，由于子宫增大，输尿管距宫旁的最短距离仅为0.5cm，这在子宫动脉结扎术中增加了损伤输尿管的风险。
03手术技巧及并发症的预防
PPH中血管结扎术最常见的并发症是输尿管损伤和临近血管损伤，子宫动脉、子宫静脉丛和膀胱静脉丛的损伤可以导致巨大的腹膜后血肿引发后续盆腔感染，髂内动静脉的损伤可导致梨状肌表面血肿，从而诱发梨状肌综合征导致坐骨神经卡压症状，严重的血管并发症可导致大出血危及生命，而膀胱及肠道损伤的发生率相对较低。髂内动脉结扎术最核心的是充分暴露输尿管并游离髂内动脉前干并镂空（图2，红色圆圈区域为髂内动脉结扎安全区），避免损伤髂内静脉；子宫动脉上行支结扎术的关键技巧即紧贴子宫全程缝扎可以避免损伤输尿管和子宫静脉丛。而外科缝扎技术所产生的并发症大多数是可以避免的，我们应从如下方面着手以降低并发症的发生率。
3.1 充分评估病情、充足的术前准备及团队协作 要快速识别和充分评估患者的高危因素，避免遗漏导致措手不及，每个孕妇都存在PPH的风险，团队应该对所有PPH有详细的预案，包括快速反应团队、大量
3.2 遵循间隙解剖法充分暴露解剖结构 下推膀胱、游离输尿管和髂内动脉是处理PPH中非常重要的手术技巧。由于害怕损伤膀胱，产科医生下推膀胱普遍选择位置偏高，这样导致进入的间隙并非自然间隙，容易导致创面出血，从而引起副损伤。输尿管损伤最常见的部位并非桥下流水处，而是输尿管隧道处（图3），如在前置胎盘手术中，未遵循自然间隙法则侧推膀胱，导致膀胱静脉丛出血，缝扎的时候误伤输尿管或引起输尿管成角。同时由于子宫增大，腹膜后的解剖对于很多产科医生相对陌生，所以寻求多学科团队协作并遵循自然间隙解剖法游离腹膜后关键解剖结构有助于快速止血并且降低手术并发症。
3.3 管理好产程，避免暴力手术及分娩 由于急产或者胎头过低剖宫产分娩，术者经验欠缺或操作失当可导致严重的产道撕裂伤，撕裂伤可贯穿整个子宫肌层、血管、阔韧带甚至累及阴道，此时的出血量巨大，并且巨大的腹膜后血肿会增加手术难度，血管的回缩会增加止血困难，这对术者和抢救团队是极大的挑战，当大出血已经发生，抓主要矛盾，珍惜病人的每一滴血，快速止血。在自然分娩中产程的管理显得尤为重要，同样在剖宫产中如遇见胎头过低，可先从阴道上推先露，并且主刀医生避免以耻骨联合为支点暴力取头。
04结语
PPH是严重且常见的产科并发症，严重者可致孕产妇死亡，但绝大多数PPH导致的死亡是可以避免的。外科手术缝扎是减慢出血速度和止血的重要环节，而熟悉血管和毗邻脏器解剖是外科技术的重要基础，但PPH的救治不仅仅是外科干预，需要多方位的全面救治包括积极寻找病因、对因止血、容量复苏以及动态评估等。在救治PPH的过程中团队合作尤为重要，需要积极预警、快速反应并积极抢救。近年来，随着多学科PPH预警机制及标准化救治方案的完善，PPH早期识别和干预水平得到了极大的提升，降低了如子宫切除、凝血功能障碍以及孕产妇死亡等严重不良预后的发生率。
参考文献 略
来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年41卷第1期
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