2024年11月8日，国际医学顶刊CA: A Cancer Journal for Clinicians（临床肿瘤杂志，IF 503.1）刊登观点文章Bilateral mastectomy may not reduce mortality risk¹，以探讨双侧乳房切除术的必要性。

讨论的起因源于2024年7月发表在JAMA Network上的一项队列研究²。该研究纳入了661270例单侧乳腺癌女性患者，并对其进行了长达20年的随访。研究结果表明，尽管预防性对侧乳房切除在预防对侧乳腺癌转移方面具有一定的效果，但并未显著降低患者因乳腺癌死亡的风险……

队列研究主要内容²

01、研究方法

该研究基于监测、流行病学和最终结果（SEER）计划登记数据库，纳入了2000年至2019年间确诊为单侧乳腺癌（包括浸润性癌和导管原位癌）的女性患者。通过1:1:1匹配方法，依据手术方式生成三个匹配队列。研究对象接受三种不同的手术方式：肿物切除术（A组）、单侧乳房切除术（B组）和双侧乳房切除术（C组）。

本研究的主要分析目的是比较三种手术方式在20年随访期间的乳腺癌死亡累积风险。具体而言，研究评估了肿物切除术、单侧乳房切除术和双侧乳房切除术治疗组在对侧乳腺癌发生率和乳腺癌死亡率方面的差异。

02、研究结果

研究样本包括661,270例单侧乳腺癌女性患者，平均年龄为58.7岁。经过匹配后，3个治疗组各包含36028例患者。在为期20年的随访中：

· A组观察到766例对侧乳腺癌发生；

· B组观察到728例；

· C组仅观察到97例。

此外，A组与B组的20年对侧乳腺癌发生风险为6.9%（95% CI，6.1%-7.9%）。在发生对侧乳腺癌后的15年内，累积乳腺癌死亡率为32.1%，而未发生对侧乳腺癌的患者死亡率为14.5%（HR，4.00；95% CI，3.52-4.54）。

在死亡率方面，A组有3077例患者死亡（8.54%），B组有3269例患者死亡（9.07%），而C组有3062例患者死亡（8.50%）。

03、研究结论

在经历对侧乳腺癌复发后，患者因乳腺癌导致的死亡风险显著增加。研究表明，接受双侧乳房切除术的乳腺癌患者，其患对侧乳腺癌的风险显著降低。然而这类患者的总体死亡率与接受肿物切除术或单侧乳房切除术的患者相似。

正方：必要的 VS 反方：非必要的

正方：单侧乳腺癌患者有可能在对侧乳房中发生第二原发性肿瘤，虽然与原发乳腺癌复发转移相比，对侧乳腺癌发生率较低，预后相对可观，但对于许多新确诊单侧乳腺癌的患者而言，对侧乳腺癌发生风险仍然是患者在做出治疗决策时的一个重要顾虑，尤其是在年轻患者和早期疾病患者中。并且，这项队列研究的结果表明，双侧乳房切除术可降低对侧乳腺癌的发生风险，虽然并未降低因乳腺癌死亡的风险。

反方：对于患有单侧原发性乳腺癌的患者来说，患对侧乳腺癌的风险不容忽视，在与患者的沟通中，这一事实不应被回避。回顾该研究，双侧乳房切除术并未显著降低死亡率，这可能与多种因素有关，包括全身治疗的效果、肿瘤的生物学特性，以及本研究中未考虑的其他合并症因素。在临床实践中，与患者的对话远比单纯讨论手术的生存获益要复杂得多。

患者选择双侧乳房切除术的原因不仅仅是基于生存率，还涉及复发风险、遗传突变、焦虑以及乳腺钼靶检查中可能隐匿的疾病等多方面因素。在临床中，与患者沟通手术选择时，所有因素都应被充分考虑，并确保患者知情且做出符合其个人需求的决策。

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杨犇龙教授：我认为，双侧乳房切除手术并不是必要的。如前所述，2024年7月JAMA Network发表的长达20年，入组66万余例单侧乳腺癌患者的大型队列研究结果显示，虽然观察到在经历了对侧乳腺癌复发后，患者因为乳腺癌导致的死亡风险显著增加，但接受双侧乳房切除手术的乳腺癌患者的总体死亡率，与接受单侧乳房切除手术患者，甚至保乳手术患者，是相似的。换言之，经历不同的手术方式带来的乳腺癌风险的降低是明确的，但是并不能改变患者的总预后。而我们也看到，在这些患者中，发生对侧乳腺癌的风险是微乎其微的，不足10%，意味着超过90%的患者是需要为减少那一点点的乳腺癌死亡病例，而去“陪跑”，将对侧乳房切除，而对侧乳房的切除带给患者的，真的仅仅是获益，而没有伤害吗？

我们都知道，手术本身存在并发症的发生风险，而双侧乳房切除，势必使风险叠加。在2018年7月《临床肿瘤学杂志》（Journal of Clinical Oncology）上发表的一篇前瞻性研究中，调查了非转移性非遗传性乳腺癌患者接受预防性对侧乳房切除术后的社会心理结局。研究结果表明，接受预防性对侧乳房切除术的患者可能会经历更多的癌症困扰、担忧以及身体形象和生活质量的下降。我们没有必要冒着这么多的风险去做一些可能获益极其微弱，甚至在大样本中是得不到任何统计学优势的手术。而与此同时，我们也观察到了不做这些手术的患者也能够活得一样长，一样久。我认为，如果患者选择进行双侧乳房切除手术，但其目的并非为了通过重建手术实现双侧乳房对称性，而是仅仅为了降低风险，那么至少在当前阶段，我认为这种做法是不必要的。

龚畅教授：该研究是基于SEER数据库的15至20年随访数据的大样本量研究，通过1:1:1匹配的方法，分析了单侧保乳、单侧乳房切除以及双侧乳房切除手术对对侧乳腺癌发生风险和死亡风险的影响。研究显示，单侧乳房保乳或乳房切除术后，对侧乳腺第二原发肿瘤的发生风险确实有所增加，增幅为6.9%。更为重要的是，当对侧乳腺发生肿瘤后，患者的15年累积乳腺相关死亡风险从14.5%上升至32.1%。因此，患者和医生需要充分了解对侧乳腺癌发生及其后续死亡风险增加的情况。基于此，许多患者在选择治疗方案时，会考虑是否进行对侧乳房的预防性切除。这种对侧乳腺癌发生风险的增加及后续死亡风险的提升，很大程度上影响了患者是否选择预防性对侧乳房切除。

然而，双侧乳房切除与单侧切除在乳腺癌死亡率方面并无显著差异。这可能与多种因素有关，例如首诊时单侧乳腺癌患者后期是否诊断出对侧乳腺癌、单侧乳腺癌的分子分型与对侧乳腺癌的分子分型不同等情况。在临床实践中，很多因素会影响患者是否决定要进行对侧的预防性切除，医生需根据患者的具体情况，如年龄、家族史、遗传背景、治疗需求等，进行个体化讨论，以帮助患者做出最佳决策。

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