作者：宋磊，解放军总医院第一医学中心

1  膀胱的解剖结构

膀胱是腹膜外脏器，位于骨盆内，是由平滑肌组成的囊状储尿器官，女性膀胱位于盆腔前部和耻骨联合后方，后部有开口与尿道相通。膀胱和尿道的交界处有括约肌控制尿液的排泄。女性的尿道口到膀胱距离约为2.5~5.5cm，尿道是从膀胱通向体外的管道。

1.1  膀胱壁分层  分为3层：膀胱黏膜、逼尿肌层和外膜。

1.2  膀胱黏膜由尿道上皮组成  泌尿上皮通过细胞间的连接形成防水层，可以隔离尿液中的化学物质对黏膜下结构的侵蚀。当膀胱黏膜发生病变（如膀胱炎症）时，尿路上皮细胞脱落，这种隔离被破坏。尿液中的化学物质会侵蚀黏膜下结构，从而产生尿路刺激症状。通过尿液检查，可以发现尿液中含有上皮细胞等。膀胱黏膜微血管丰富，膀胱疾病和黏膜血管破裂时可出现血尿。

1.3  膀胱黏膜下层  膀胱黏膜下层是结缔组织组成的固有层，含有丰富的微血管结构。

1.4  膀胱的肌层  膀胱的肌层由多层肌纤维交织而成，可分为浅层肌层和深层肌层。

1.5  膀胱内部  分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。膀胱三角区为膀胱内的重要部分，位于膀胱底的内面，是两侧输尿管口与尿道内口之间的三角区域，做膀胱镜检查时必须熟悉这些解剖位置。膀胱三角区的黏膜与肌层紧密相连，缺乏黏膜下层组织。所以无论膀胱处于空虚或充盈，黏膜都会保持平滑的状态。膀胱三角区是肿瘤、结核和炎症的好发部位，是膀胱镜检查的重点区域，具有重要的临床意义。两侧输尿管口之间的黏膜形成一道横行皱襞，称之为输尿管间襞。空虚的膀胱呈椎体形，分为膀胱尖、膀胱体、膀胱底和膀胱颈四部分。空虚时膀胱全部位于盆腔内，不超过小骨盆上口。充盈时膀胱腹膜反折线可上移到耻骨联合上方。

膀胱的功能包括储尿及排尿两个方面。储尿和排尿除受正常神经支配外，还由膀胱和尿道的平滑肌、骨盆底部的横纹肌协调完成。

2  膀胱子宫阴道的解剖关系

女性膀胱前面与腹壁紧贴，膀胱底毗邻的结构是子宫及阴道前壁。在成年女性的膀胱呈现四面锥体形，其底部与阴道前壁紧密相连，后方则与子宫相邻，而子宫的后方则是直肠。膀胱的周围由韧带和盆筋膜支撑和固定。耻骨膀胱韧带向后下方延伸，与膀胱尿道结合处相连，由胶原纤维和膀胱平滑肌混合而成。两条韧带之间有一裂孔，可能与分娩有关。女性膀胱与阴道之间由一疏松结缔组织相隔，称为膀胱阴道隔。由于子宫阴道膀胱解剖关系紧密，妇科手术（如子宫切除）时极易损伤膀胱。

3  膀胱阴道瘘

膀胱和阴道之间出现异常窦道，尿液经窦道从膀胱持续不自主溢出阴道。

膀胱阴道瘘是妇女最痛苦的疾病之一，尿液不能控制由阴道流出，病人因异常难闻的腥臊味而影响与周围人员接触，此外还可能伴有腹痛、感染等症状，严重影响病人身心健康及生活质量。该病也是令不熟悉泌尿系手术的妇产科医生感到棘手和头疼的疾病。

导致膀胱阴道瘘的原因较多，常见于产伤、妇科手术损伤、膀胱肿瘤、妇科肿瘤放射性损伤等，尤其是近些年妇科腹腔镜手术的广泛普及，超声刀、电刀等能量器械大量应用，导致泌尿道损伤膀胱阴道瘘病人明显增多。

由于尿液持续流过瘘口，瘘口自然愈合的可能性极低，目前，主要的治疗方法为手术治疗。一般术中或术后24h内发现泌尿道损伤应立即修补手术。但超过24h后因炎症和水肿，导致手术困难，成功率低，应延迟12周，待瘘口炎症和水肿消失，瘢痕软化后再进行修补。放射性损伤，如阴道癌或子宫颈癌放疗后发生的瘘孔修补手术应延迟至半年以后。

4  经阴道膀胱阴道瘘修补术

膀胱阴道瘘修补手术入路有经腹、经阴道和阴道-腹式联合修补术。经腹修补手术适用于高位膀胱阴道瘘病人，而复杂的或较大的膀胱阴道瘘由于暴露困难，需经阴道-腹部联合途径才能完成修补手术。妇科手术损伤导致的膀胱阴道瘘，从阴道内观察瘘口是在阴道残端处；从膀胱镜观察瘘口多分布在膀胱三角区，两侧输尿管口附近，多为较低位的瘘口，适用经阴道手术修复。经阴道膀胱阴道瘘修补术因其符合微创观念，利用阴道自然腔道施术，手术时间短，创伤小，无盆腔脏器干扰，术后疼痛轻，康复快，无瘢痕，并发症少，病人容易接受，失败后可再重复，住院时间短，医疗费用低等优点被广大妇科医生采用。除阴道狭窄无法暴露瘘孔等应考虑经腹修补外，均应从阴道修补。手术前一定要完善各种术前检查，明确诊断，纠正影响手术和伤口愈合的病理生理紊乱以及合并症（糖尿病、高血压、贫血、低蛋白等），做好决策，根据病人病情，医院条件，手术者技术水平，为病人选择一个安全、创伤小、效果好的手术方法。

4.1  寻找膀胱阴道瘘瘘口

4.1.1  亚甲蓝实验  目的在于检查有无膀胱阴道瘘孔或鉴别输尿管阴道瘘。方法：病人取膀胱截石位，经尿道插入导尿管，将亚甲蓝稀释液（2mL亚甲蓝加入500mL生理盐水中），经导尿管注入膀胱，阴道拉钩暴露阴道前壁、前穹隆及子宫颈口，观察有无亚甲蓝液体流出。阴道壁有蓝色液流出者为膀胱阴道瘘。可观察瘘孔数目及部位。自子宫颈口或其裂伤中流出者，为膀胱子宫颈瘘或膀胱子宫瘘。如无蓝色液体流出，可能为输尿管阴道瘘，需进一步做其他检查如膀胱镜、输尿管镜、静脉肾盂造影予以确诊。

4.1.2  膀胱镜检查  这是诊断膀胱阴道瘘必须要检查的项目，通过膀胱镜检查可查明瘘孔位置、大小、数量，膀胱容量等。可观察膀胱内有无异常情况，如膀胱黏膜有无炎症，膀胱内有无结石等。更重要的是可以明确瘘孔与输尿管的关系。

4.2  手术要点

4.2.1  暴露是手术成功的关键  手术床应能升降俯仰，手术照明灯要明亮并聚光，膀胱截石位病人双腿要充分外展。

4.2.2  膀胱阴道痿修补  从阴道入路，看不见摸不到瘘口在膀胱内的位置，有可能术中损伤输尿管开口，因此，手术前一定要经膀胱镜行输尿管导管插管，避免在尿瘘修补术时缝合输尿管口导致该侧输尿管梗阻肾盂积水扩张，甚至影响肾功能。瘘口如离输尿管开口近，即使没有缝合开口，手术造成的水肿挤压输尿管开口也有可能导致该侧输尿管不全梗阻。

4.2.3  手术开始  再次通过亚甲蓝实验明确膀胱瘘口，要注意膀胱阴道瘘口常常不是简单的膀胱上的原始瘘口与阴道瘘口的直接相通，两个瘘口间可能存在复杂的窦道，从阴道端看到的瘘口并不能说明就是膀胱的原始瘘口，要参考膀胱镜检查，一定要找到膀胱原始瘘口进行修补手术才能提高成功率。

妇科手术后，特别是瘘口尿液的刺激，阴道残端常常形成了瘢痕和纤维化组织，增加了膀胱原始瘘孔与外界相通的窦道之间解剖结构的复杂性，必须把这些瘢痕切开，才能暴露出膀胱的原始瘘孔，绝不可在瘢痕上进行修补手术。要警惕的是，一些切除了子宫的尿瘘病人没有了子宫隔离，膀胱与直肠在阴道残端这个位置的解剖关系几乎紧连，在切开阴道残端瘢痕暴露膀胱原始瘘孔和手术结束缝合残端伤口的操作过程时，很有可能损伤直肠。因此，手术中一定要做到心中要有解剖，手上要有解剖，眼中也要有解剖，仔细分离解剖层次，发现损伤及时修补。

4.2.4  瘘口修补  经阴道修补膀胱阴道瘘要取得成功，除找到膀胱上原始瘘口外，必须充分游离瘘孔周围组织，缝合时无张力，瘘口组织健康血运良好，这是保证瘘口修补后愈合良好的关键步骤。

暴露膀胱原始瘘口后，剪除瘘口边缘的瘢痕，然后采用离心分离法和向心分离法进行瘘口多层修补。缝线不能用丝线，防止膀胱内长结石，也不要用倒刺线，可能再次造成瘘。

4.2.4.1  离心分离法  用12号刀片从瘘口中心向周边离心式锐性分离瘘口组织，分为两层，3个0可吸收线分层缝合游离的两层膀胱壁。

4.2.4.2  向心分离法  以瘘口为中心，距瘘口边缘5mm，用12号刀片向瘘口方向向心式环行锐性分离瘘口周边组织，分为两层，注意不要穿入瘘口。3个0可吸收线分层向内翻转并缝合游离的膀胱壁。

如瘘口较大，缝合张力大，可在瘘口上覆盖去细胞异体真皮增加修补层厚度以提高修补成功率。

1个0可吸收线连续缝合阴道壁（阴道残端）。这种修补手术是在直视下进行操作，解剖清晰，不建议术毕时用亚甲蓝液试漏，有可能因膀胱内压增高冲击刚修补好的瘘口。手术后留置导尿管长期开放并注意保持尿管通畅，术后1个月后拔除。

清清楚楚的解剖，才能做明明白白的手术，这是保证手术安全成功的关键之一。医疗安全永远排在第一位。对医生和患者来说：平安是福。

参考文献略。

来源：宋磊.经阴道膀胱阴道瘘修补术的解剖学要点［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(1)：35-37.

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