作者：方利，陈梓俊，宋应亮，空军军医大学第三附属医院口腔种植科；邓邦莲，西安联邦口腔医院
相较于固定局部义齿或可摘局部义齿，种植牙具有不损伤余留天然牙、美观舒适、咀嚼效能高等优点，已成为越来越多牙列缺损或牙列缺失患者的首选修复方案。种植牙10年留存率高达97%，种植牙的成功不仅依赖骨结合，种植体周骨水平的稳定也被认为是影响种植牙远期疗效的关键。
据文献报告种植体周骨水平的变化受多种因素影响，如菌斑生物膜、基台和种植体之间微间隙等。研究发现过大的咬合负荷和不合理的咬合设计也会增加种植体边缘骨吸收的风险。关于过大的咬合负荷是否会导致种植体边缘骨吸收仍存在争议，且支持两者存在因果关系的证据有限。
1981年，Adell通过回顾性研究功能负荷15年的种植固定义齿，观察到过大的咬合负荷在口腔种植治疗中的潜在不利影响。Quirynen等的临床研究和Nagasawa等通过大鼠构建的口腔种植咬合模型均发现过大的咬合负荷使种植体边缘出现明显的骨吸收。一项临床研究显示45颗种植体失败的主要原因是存在更加明显的咬合纸印记，故过大的咬合负荷会导致种植体边缘骨吸收甚至种植体失败。
但也有学者持不同的观点，Heitz-Mayfield等通过拉布拉多犬建模发现无功能性负荷的种植体与过度咬合负荷下，8个月后种植体边缘骨水平无显著性差异。同样另一项研究表明与无功能性负荷的种植体相比，侧向静态负荷的种植体边缘骨密度明显增加且种植体-骨结合率高。推测得出不同结论的主要原因是个体差异及口颌系统的复杂性难以量化咬合力，故难以准确评估咬合因素对种植体周骨水平的影响。综上，咬合因素可能对种植体边缘骨组织产生一定的影响，但其具体作用机制尚不明确。
种植体的长期稳定还取决于其他因素，包括种植体材料及表面结构、骨密度、
过大的咬合负荷和种植体周炎共同作用是否会导致种植体周骨吸收更加明显，Miyata等的
激光具有杀菌能力强、安全、创伤小、出血少和能有效控制炎症等优点，相对于传统治疗（机械刮治、超声洁治等），激光治疗有利于种植体周组织创伤的愈合。基于以上，本文从引起种植体周骨吸收的咬合因素、咬合因素促进种植体边缘骨吸收的机制、咬合调整联合激光治疗控制种植体周骨吸收的原理等相关方面进行探讨，旨在为解决种植体周骨吸收问题提供治疗建议。
1.引起种植体边缘骨吸收的咬合因素
首先，种植体与骨组织直接接触，与天然牙相比，缺少感知压应力的Ruffini末梢等神经本体感受器和具有减震功能的牙周膜结构，尽管有研究发现种植体植入后存在一定的“骨感知”现象，但其阈值显著高于天然牙；其次，种植体负荷辨别能力及感知咬合力的灵敏度较弱，难以及时引发自体的应激反应。因此，临床中不利的咬合因素容易导致种植体周骨吸收甚至种植修复失败。目前引起种植体周骨吸收主要有以下几种咬合因素。
1） 种植修复体上部结构相关因素：
咬合的变化易受口颌系统神经肌肉影响，目前种植修复体并无特定的咬合方案，尽管有研究认为咬合方案设计对种植修复体边缘骨丧失的影响较小，但崔荣智等认为设计种植修复体上部结构时应以减轻咬合负荷、使种植体稳定为原则。若种植修复体的宽度大于种植体直径，则超过的部分会引发悬臂效应产生扭矩，从而增加种植体侧向载荷。研究发现相比于天然牙，将种植修复体面面积减少30%，可减少种植体所受侧向力约50%。为了减小种植体发生咬合过载的风险，磨牙区种植修复体的面面积建议减少30%～40%。
Brune等通过有限元分析下颌第一磨牙位点不同牙尖斜度的种植修复体及其周围骨组织的应力分布，发现种植体-骨界面的应力随牙尖斜度的增加而增大，为了减小种植体所受的侧向力，一般建议种植修复体面形态应有1.0～1.5 mm
Villarinho等的前瞻性研究评估了后牙区植入单颗6 mm短种植体的临床疗效，发现种植修复体面到牙槽嵴骨水平的长度与牙槽嵴骨水平到种植体根尖长度的比值（简称“冠植比”）增大是种植体边缘骨吸收的危险因素，该比值每增加0.10，种植体边缘骨吸收增大约0.10 mm。天然牙的冠根比上颌为0.60，下颌为0.55。对种植牙单冠而言，Davies等认为冠植比0.5最为理想。
由于牙槽骨吸收，Verri等通过三维有限元分析认为冠植比为1也是可以接受的。研究发现随着冠植比增大，冠高度（即修复体面距离牙槽嵴顶的高度）对种植体边缘骨吸收的影响更大，冠高度每增加1 mm，颈部负荷就增加20%。从生物力学角度来说，冠高度应小于15 mm，否则容易造成种植体边缘骨吸收甚至种植体失败。
种植体支持的悬臂梁设计是否会影响种植体的长期稳定性，一直是临床医生关注的问题。悬臂梁设计的种植体支持式固定修复是否会增加边缘骨水平的丢失量，一项前瞻性研究显示功能性负荷5年后，并未发现其对种植体边缘骨丧失产生负面影响。但Van Nimwegen等对单颗种植体悬臂梁设计的种植体进行了5年随访观察，发现种植体-悬臂梁组的中央种植体远中侧（悬臂梁侧）比近中侧（非悬臂梁侧）边缘骨吸收增加。因此，建议尽量减少近远中悬臂梁设计或设计为近中悬臂梁。
2）患者因素：
夜磨牙和紧咬牙等口腔副功能会对牙、牙周、肌肉和骨骼产生一定的不利影响，一度被认为是口腔种植的禁忌证。夜磨牙症使种植修复体承受过大的咬合负荷，可能导致种植体断裂、种植体周骨吸收甚至种植体失败。目前夜磨牙症是否一定会导致种植体边缘骨吸收仍缺乏证据，但夜磨牙症患者的种植体失败风险会显著增大，因此制定口腔种植治疗计划及随访期间要密切关注种植体的咬合情况，建议患者佩戴咬合垫来预防夜磨牙和紧咬牙等对种植体及周围骨组织的影响。
3）种植体特殊咬合设计因素：
种植体的弹性模量是天然牙的5～10倍，并且种植体与牙槽骨直接接触，当受到过大的咬合负荷时容易造成种植体-骨结合界面不可逆转的破坏，增加种植体失败的风险。为避免不良咬合负荷，医生不仅要掌握常规固定修复原则和修复体咬合设计使咬合接触分布均匀，还要关注特殊咬合设计。
1994年Misch等提出种植体保护设计理念，可以最大程度地保护种植体，从而避免因咬合负荷过大造成种植体失败。种植体保护的咬合设计原则：（1)最大牙尖交错位时双侧稳定咬合接触；（2)咬合接触和咬合力均匀分布；（3)后退接触位与正中（习惯性）位无干扰；（4)正中（习惯性）咬合自由度大；（5)尖牙保护；（6)非正中咬合时工作侧/非工作侧无干扰。
目前临床上特殊的咬合设计有“正中轻咬合”“延迟咬合”等，这些咬合设计能减小种植体受力。由于天然牙继续萌出，以及余留天然牙面磨耗速度比种植修复体快，因此无论是正中轻咬合还是延迟咬合都会随着功能负荷时间的推移而减少甚至丧失，使种植体存在承担咬合力过大的风险。
2.咬合因素促进种植体边缘骨吸收的机制
尽管大量研究表明在种植体边缘骨吸收的发展阶段，咬合过载是危险因素之一，但咬合过载对种植体边缘骨吸收的具体作用机制尚不完全明确。咬合力作用于种植修复体可以被种植体周骨组织感知，从而诱导细胞调节骨重建，这一过程称为机械转导机制。在这一机制中参与由机械载荷转化为生化反应的细胞有骨细胞、成骨细胞、破骨细胞和未分化间充质干细胞。首先是骨细胞群接收到种植修复体上的机械力学信号，通过分泌硬化素、核因子-κB受体活化因子配体等来抑制成骨细胞分化并促进破骨细胞成熟，从而调节骨改建过程。
Pellegrini等观察到咬合过载的种植体与周围骨组织间存在狭窄的纤维组织带，牙槽嵴冠方的结缔组织中有轻微的炎症细胞浸润，在种植体表面发现多核细胞附着。破骨细胞作为组成骨结构及参与骨改建的重要细胞，是单核-巨噬细胞系终末分化的多核细胞，主要通过分泌细胞因子来调节骨稳态。
巨噬细胞是人体中最具可塑性的一类细胞，其中M1型巨噬细胞通过分泌多种促炎因子如肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）、白细胞介素-1β（interleukin-1β,IL-1β）、白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）、白细胞介素-12（interleukin-12,IL-12）等参与组织促炎反应。
一项临床研究发现咬合负荷较高患者的龈沟内可检测到高表达的白细胞介素-10（interleukin-10,IL-10），适当调后检测发现TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症因子显著降低。由此得出咬合过载与巨噬细胞产生的炎症环境密不可分，各种促炎因子可能引起了种植体边缘骨丧失。
3.咬合调整联合激光治疗种植体周炎的原理及步骤
种植体周炎治疗的首要目标是将种植体周的炎症和感染控制到稳定的状态，预防疾病进展，以清除菌斑、控制感染、抑制骨吸收、诱导骨再生为治疗原则。目前种植体周炎可以通过机械刮治、超声洁治、激光治疗等清除菌斑微生物及炎症组织，使用抗菌药物，调整咬合及冠修复治疗等方法单独或联合治疗。
激光具有有效的消融、杀菌及生物调节作用，治疗牙周炎时能有效杀灭牙周炎致病菌，种植体周炎与牙周炎存在部分相似的菌群，因此激光也常被用来治疗种植体周炎。大量文献证实激光联合传统机械清创能够有效清除种植体周的炎症组织，适当参数的激光在不改变种植体表面形貌的同时，还可以诱导新骨形成。
目前用于治疗种植体周炎的激光有CO2激光、二极管激光、Nd:YAG激光、Er:YAG激光等。CO2激光和二极管激光用于种植体表面去污，低能量的Nd:YAG激光和Er:YAG激光具有良好的杀菌作用，在种植体周炎非手术治疗和手术治疗中均有应用。Ting等认为CO2激光、二极管激光或Er:YAG激光在适当的参数下可以完全或接近完全清除钛种植体表面细菌。Amodeo等发现激光的杀菌作用能显著减轻种植体周组织内的炎症，认为激光可以作为常规治疗或联合其他非手术/手术治疗，有利于控制种植体边缘骨丧失。
Tawil等报告了1例因咬合过载导致种植体边缘骨丧失仅通过非手术治疗咬合调整后骨愈合的病例，去除不稳定的咬合因素后种植体周骨组织愈合良好。此外，1例夜磨牙症患者罹患种植体周炎，通过咬合调整5个月后牙槽骨出现了修复。这2例病例报告表明咬合调整在控制种植体周骨吸收方面有一定效果。因此，通过咬合分析去除不利的咬合因素，配合激光治疗或许可以杀灭种植体周细菌微生物，两者协同在控制种植体周骨吸收方面应该可以提高疗效。
Murayshed等通过口腔卫生指导、激光治疗、重新制作义齿和咬合调整（正中位和咀嚼运动时双侧均匀接触），发现种植体边缘骨吸收明显改善。本课题组在临床中发现罹患种植体周炎的部分种植体存在咬合分布不合理的现象，经过咬合调整联合激光治疗后，种植体周软组织炎症明显减轻，种植体边缘骨吸收停止甚至骨量有所增加。尽管目前相关研究较少，但咬合调整联合激光治疗应该可以成为有效的临床治疗方案，在抑制种植体边缘骨吸收方面有一定效果。
在种植体周软组织存在明显炎症，且放射线检查有明显骨吸收时，医生不仅要评估种植体周状况，还要评估修复体及咬合情况。临床上可通过咬合纸或数字化咬合分析系统（如T-scan咬合分析系统）分析种植修复体的咬合情况，如果存在不利的咬合因素，可以通过咬合调整去除不利的咬合因素，并同期用激光处理种植体表面去除感染，两者联合治疗可以控制种植体边缘骨吸收。
4.展望
综上所述，不利的咬合因素可加快种植体边缘骨吸收，尽管作用机制仍不明确。但调整不利的咬合因素在控制种植体边缘骨吸收上疗效可观，激光治疗在去除种植体表面微生物、控制炎症方面安全有效。两者联合治疗可以显著增强治疗效果，控制种植体边缘骨吸收。目前关于咬合调整联合激光治疗的研究及其在临床中的应用较少，远期治疗效果还需要进一步观察。
种植体周炎尚无高度可预期的治疗方案，因此预防种植体周炎的发生就变得尤为重要。口腔种植医生不仅要制定合适的口腔种植治疗方案，控制各类潜在的种植体周炎风险因素，还要时刻关注种植修复体的咬合情况，及时针对引起种植体周炎的相关因素制定治疗方案，尽可能做到早发现、早治疗。
来源：方利,陈梓俊,邓邦莲,等.咬合调整联合激光治疗种植体周炎的研究进展[J].中国口腔种植学杂志,2024,29（05):480-485.
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