乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁女性的生命健康。复发转移性乳腺癌被称为不可治愈性疾病，但在持续有效的治疗下，仍可长期带瘤生存，只有在出现内脏危象时，随时可能失去治疗机会，比如弥漫性肝转移，可能会迅速发展为肝衰竭，危及患者生命。医脉通邀请河南省肿瘤医院乳腺内科王晶医生分享一例HER2阳性晚期乳腺癌合并弥漫性肝转移治疗成功的病例——经过吡咯替尼、伊尼妥单抗联合紫杉类化疗方案治疗，处于有生命危险状态下的患者，最终化险为夷，并邀请河南省肿瘤医院闫敏教授对该病例进行点评与讨论。

初次就诊

2023年08月盛夏时节，58岁的周女士身体状态很差，是被家人用轮椅推着到闫敏主任的门诊，当时患者表情痛苦，自诉厌食、恶心伴右上腹部疼痛，且乏力明显。经详细问诊，患者为左乳腺浸润性导管癌，pT2N1M0，IIB期，HER2-enrich类型，已经行左乳癌术后、辅助化疗和靶向治疗，但未放疗，也没按要求定期复查。因症状越来越重才去当地医院做了肝脏MRI检查，提示弥漫性转移，马上到肿瘤医院找到闫敏主任就诊。

患者既往诊疗情况回顾

病史资料

患者初诊为左乳浸润性导管癌pT2N1M0，ⅡB期，HER2-enrich型。

早期阶段（手术+术后辅助化疗+术后辅助靶向治疗）

手术：因“左乳癌”于2021年4月22日就诊于当地县医院，行“左乳癌改良根治术”，术后病理：左侧乳腺浸润性导管癌，组织学分级Ⅲ级，基底及乳头未见肿瘤成分，腋窝淋巴结癌转移（2/16），淋巴结包膜外脉管内可见癌栓，后组未见肿大淋巴结。免疫组化：ER(0)，PR(0)，AR(90%)，HER2(3+)，Ki-67(20%)，分期为pT2N1M0，ⅡB期。

辅助治疗：2021年6月至2022年1月行“AC-TH”方案辅助化疗8周期，前四周期具体为：“多柔比星70mg d1+环磷酰胺1000mg d1，q3w”；后四周期为：“多西他赛100mg d1+曲妥珠单抗首次8mg/kg 后续6mg/kg，q3w”。化疗结束后继续行曲妥珠单抗靶向治疗满1年至2022年10月15日，未行辅助放疗，无病生存期（DFS）=2年4月。

转移阶段：因腹部疼痛在当地医院行肝脏MRI检查，提示弥漫性转移，就诊于我院，2023年8月18日行超声引导下肝穿刺活检术，活检病理提示回示，（肝肿物）癌浸润/转移，免疫标记提示乳腺来源。免疫组化：ER(＜1%)，PR(＜1%)，HER2(3+)，Ki-67(+70%)（见下图）。

复发转移后一线治疗

入院后经全面评估病情，患者为左乳癌术后肝、肺、骨、淋巴结转移、胸壁复发，肝穿刺活检提示为HER2-enrich类型。患者肝脏转移负荷较重，已出现肝功能异常，转氨酶升高2级（谷丙转氨酶136U/L，谷草转氨酶182U/L，r-谷氨酰基转移酶605U/L），且出现腹痛、腹胀、乏力、厌食等症状。这时需要慎重评价并综合考虑快速缩小肿瘤与患者对不良反应的承受力，经过多学科会诊（MDT），并与患者及家属充分沟通后，为患者制定了白蛋白紫杉醇（nab-P）+伊尼妥单抗+吡咯替尼方案，于2023年8月22日至2024年3月29日共治疗10周期，每两周期进行疗效评价，具体用药为：“白蛋白紫杉醇200mg （103.1mg/m2）d1、d8+伊尼妥单抗首次8mg/kg，后续6mg/kg，q3w+马来酸吡咯替尼400mg qd po，q3w”，2周期后弥漫性肝转移病灶较前明显缩小，患者症状迅速缓解，疗效评价为部分缓解（PR），半年后全身多发病灶缩小至接近完全消失。

2024年4月复查时诉手脚麻木加重，考虑为nab-P的不良反应，此时肿瘤负荷已非常轻，于2024年4月23日开始停用化疗，只用“伊尼妥单抗+吡咯替尼”双靶向方案维持治疗至2024年10月因复查发现新发脑转移更换治疗方案。

该方案总体疗效评价为PR，疾病进展时间（TTP）为13.5月。治疗期间转氨酶及肿瘤标志物较前持续性下降后维持正常水平，不良事件为：手脚麻木2级，恶心1级，白细胞低下2级，转氨酶1级。

复发转移后二线治疗

2024年10月4日因头晕不适行头部MRI检查发现颅内多发小结节（最大长径5mm），转移可能，提示新发脑转移，颅外病灶无疾病进展，经MDT讨论，颅内为多发小病灶，头晕不适与脑转移关系不大，不急需放疗，建议以有中枢活性的药物治疗优先，根据药物对颅内治疗的疗效评价选择放疗的方式和时机。二线药物治疗优选德曲妥珠单抗，但患者因经济无法承受，于2024年11月7日至2025年1月行“恩美曲妥珠单抗 200mg d1,q3w“方案治疗4周期，颅内及颅外均无可测量病灶，颅内病灶略缩小，颅外病情稳定，未再出现头部症状。目前治疗进行中。

病例总结

专家点评

HR阴性HER2阳性乳腺癌恶性程度高，疾病进展快。该患者在术后2年4个月，曲妥珠单抗单靶向辅助停药仅10月，就出现了弥漫性多发转移，体现了这一特征。复发转移性乳腺癌是慢性病，治疗目标是改善生活质量、延长生存期。术后按要求定期复查，出现转移时早发现，早治疗，就不会直接出现失去治疗机会、危及生命的严重情况。因此建议患者（尤其是进展较快的亚型，如HER2阳性和三阴性的患者）重视术后常规复查。

HER2阳性乳腺癌复发转移后，一线标准治疗为紫杉类化疗+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗/吡咯替尼（THP/THPy)，对弥漫性肝转移，肝功能异常的内脏危象患者，以标准治疗为基础考虑个体化选择是合理的。PHILA研究提示吡咯替尼、曲妥珠单抗联合多西他赛（THPy）方案使患者客观缓解率（ORR）高达83%，中位无进展生存期（PFS）提高到22个月，取得了目前HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗中最长的PFS获益，但常见不良事件主要是多西他赛所致的骨髓抑制，和多西他赛与吡咯替尼叠加的腹泻。白蛋白紫杉醇疗效不弱于多西他赛，骨髓抑制和腹泻都较多西他赛更轻，吡咯替尼单药所致腹泻程度较轻，相对安全。大分子单抗与HER2的细胞膜外结构域结合，小分子TKI扩散穿过细胞膜，与HER家族蛋白的膜内结构域结合。两者大小分子靶向治疗“里应外合”，胞外和胞内协同靶向HER2的抗肿瘤作用，与相对安全性好的化疗共同作用，达到迅速控制症状和肿瘤退缩的效果，让患者得以有机会提高生活质量，长期带瘤生存。

HER2阳性复发转移乳腺癌的二线标准治疗为德曲妥珠单抗、恩美曲妥珠单抗，或吡咯替尼联合卡培他滨适用于一线治疗没有使用含吡咯替尼方案治疗进展的患者。该患者一线含吡咯替尼方案治疗中出现新发脑转移，颅外病灶稳定，优先考虑有中枢活性的抗体偶联药物（ADC）治疗，待疗效评价后再选择放疗参与的时机更合理；给予脑部放疗后继续原方案治疗，也是目前及后续合理的治疗选择之一。

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